Среднее средостение. Топография среднего средостения. Бифуркация трахеи. Топография бифуркации трахеи. Главные бронхи. Топография главных бронхов.
Среднее средостение ограничено спереди передней стенкой перикарда, сзади - задней стенкой перикарда и бронхоперикардиаль-ной мембраной. Боковые стенки образует медиастинальная плевра.
В среднем средостении располагаются сердце с перикардом, легочные артерии и вены, бифуркация трахеи и главные бронхи. Через него проходят в заднее средостение пищевод и блуждающие нервы.
Бифуркация трахеи. Топография бифуркации трахеи. Главные бронхи. Топография главных бронхов.
Пройдя позади дуги аорты, трахея делится на правый и левый главные бронхи , образуя бифуркацию трахеи , которая проецируется на IV-V грудные позвонки (этот уровень разделяет верхнее средостение и три нижних). Острый выступ в просвет трахеи на месте ее разделения на бронхи называется «киль трахеи », carina tracheae.
Из двух главных бронхов правый короче и шире левого, причем часто его направление почти совпадает с направлением трахеи. Из-за этого инородные тела значительно чаще попадают из трахеи в правый бронх (70%).
Глубина залегания трахеи в полости груди книзу увеличивается (если у вырезки грудины трахея отстоит от поверхности грудной стенки на 3-4 см, то в области бифуркации - на 6-12 см).
Спереди от бифуркации трахеи и частично от правого главного бронха проходит правая легочная артерия. Книзу от бифуркации трахеи расположено правое предсердие, отделенное от нее перикардом. Позади задней и верхней стенки правого главного бронха проходит v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Вдоль правой поверхности трахеи в околотрахеальной клетчатке расположен n. vagus dexter
Спереди от левого бронха проходит дуга аорты, которая огибает его спереди назад и переходит в нисходящую аорту. Позади левого бронха располагаются пищевод, дуга аорты (участок перехода в нисходящую аорту) и n. vagus sinister.
Спереди к тому и к другому бронху частично примыкает соответствующая легочная артерия.
В рыхлой клетчатке, окружающей бифуркацию трахеи и главные бронхи , располагаются паратрахеальные и трахеобронхиальные лимфатические узлы, являющиеся регионарными для трахеи и бронхов, легкого и плевры, пищевода, клетчатки средостения.
Трахея , бифуркация трахеи , главные бронхи , пищевод и окружающая их клетчатка имеют общую пищеводно-трахеальную фасциальную оболочку. Ее строение наиболее плотное на уровне бифуркации трахеи . Отсюда она спускается в виде бронхоперикардиальной мембраны к задней стенке перикарда.
Бронхи относят к части путей, проводящих воздух. Представляя собой трубчатые ветви трахеи, они соединяют ее с дыхательной тканью легкого (паренхимой).
На уровне 5-6 грудного позвонка трахея делится на два главных бронха: правый и левый, каждый из которых входит в соответствующее ему легкое. В легких бронхи разветвляются, образуя бронхиальное дерево с колоссальной площадью поперечного сечения: порядка 11800 см2.
Размеры бронхов отличаются между собой. Так, правый короче и шире левого, его длина – от 2 до 3 см, длина левого бронха – 4-6 см. Также размеры бронхов различаются по половому признаку: у женщин они короче, чем у мужчин.
Верхняя поверхность правого бронха соприкасается с трахеобронхиальными лимфатическими узлами и непарной веной, задняя поверхность – с самим блуждающим нервом, его ветвями, а также с пищеводом, грудным протоком и задней правой бронхиальной артерией. Нижняя и передняя поверхности – с лимфатическим узлом и легочной артерией соответственно.
Верхняя поверхность левого бронха прилегает к дуге аорты, задняя – к нисходящей аорте и ветвям блуждающего нерва, передняя – к бронхиальной артерии, нижняя – к лимфатическим узлам.
Строение бронхов
Строение бронхов отличается в зависимости от их порядка. По мере уменьшения диаметра бронха их оболочка становится более мягкой, теряя хрящеватость. Однако есть и общие черты. Выделяют три оболочки, образующие бронхиальные стенки:
- Слизистая. Покрыта реснитчатым эпителием, расположенного в несколько рядов. Кроме того, в ее составе обнаружены несколько разновидностей клеток, каждая из которых выполняет свои функции. Бокаловидные образуют слизистый секрет, нейроэндокринные секретируют серотонин, промежуточные и базальные принимают участие в восстановлении слизистой оболочки;
- Фиброзно-мышечная хрящевая. В основе ее строения – незамкнутые гиалиновые хрящевые кольца, скрепленные между собой слоем фиброзной ткани;
- Адвентициальная. Оболочка, образованная соединительной тканью, имеющей рыхлое и неоформленное строение.
Функции бронхов
Основная функция бронхов заключается в транспорте кислорода от трахеи до альвеол легких. Другая функция бронхов, за счет наличия у них ресничек и способности образовывать слизь, является защитной. Кроме того, они ответственны за формирование кашлевого рефлекса, который помогает устранить частицы пыли и иные инородные тела.
Наконец, воздух, проходя по длинной сети бронхов, увлажняется и согревается до необходимой температуры.
Отсюда ясно, что лечение бронхов при заболеваниях – одна из основных задач.
Заболевания бронхов
Одни из наиболее часто встречающихся заболеваний бронхов описаны ниже:
- Хронический бронхит представляет собой заболевание, при котором наблюдается воспаление бронхов и появление склеротических изменений в них. Для него характерен кашель (постоянный или периодический) с выделением мокроты. Его длительность составляет не менее 3 месяцев в течение одного года, протяженность – не менее 2 лет. Велика вероятность возникновения обострений и ремиссий. Аускультация легких позволяет определить жесткое везикулярное дыхание, сопровождающееся хрипами в бронхах;
- Бронхоэктазы представляют собой расширения, которые вызывают воспаление бронхов, дистрофию или склероз их стенок. Нередко на основе данного явления возникает бронхоэктатическая болезнь, которую характеризуют воспаление бронхов и возникновение гнойного процесса в их нижней части. Одним из основных симптомов бронхоэктатической болезни является кашель, сопровождающийся выделением обильного количества мокроты с содержанием гноя. В некоторых случаях наблюдается кровохаркание и легочные кровотечения. Аускультация позволяет определить ослабленное везикулярное дыхание, сопровождающееся сухими и влажными хрипами в бронхах. Чаще всего заболевание возникает в детском или юношеском возрастах;
- при бронхиальной астме наблюдается тяжелое дыхание, сопровождающееся удушьем, гиперсекрецией и бронхоспазмом. Заболевание относится к хроническим, обусловлено либо наследственностью, либо – перенесенными инфекционными заболеваниями органов дыхания (включая бронхит). Приступы удушья, являющиеся основными проявлениями заболеваниями, чаще всего беспокоят пациента в ночные периоды. Также нередко наблюдаются стеснение в области груди, резкие боли в области правого подреберья. Адекватно подобранное лечение бронхов при данном заболевании позволяет снизить частоту приступов;
- Бронхоспастический синдром (также известный как бронхоспазм) характеризуется спазмом гладких мышц бронхов, при котором наблюдается одышка. Чаще всего она носит внезапный характер и нередко переходит в состояние удушья. Ситуация усугубляется за счет выделения бронхами секрета, который ухудшает их проходимость, еще больше затрудняя вдох. Как правило, бронхоспазм является состоянием, сопутствующим некоторым заболеваниям: бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких.
Методы исследования бронхов
Существование целого комплекса процедур, помогающих оценить правильность строения бронхов и их состояние при заболеваниях, позволяет подобрать наиболее адекватное лечение бронхов в том или ином случае.
Одним из основных и проверенных способов является опрос, при котором отмечаются жалобы на кашель, его особенности, наличие одышки, кровохаркания и иных симптомов. Также необходимо отметить наличие тех факторов, что негативно влияют на состояние бронхов: курение, работа в условиях повышенного загрязнения воздуха и др. Особое внимание следует обратить на внешний вид пациента: цвет кожи, форма грудной клетки и иные, специфические симптомы.
Аускультация – метод, который позволяет определить наличие изменений в дыхании, включая хрипы в бронхах (сухие, влажные, среднепузырчатые и др.), жесткость дыхания и иные.
При помощи рентгенологического исследования удается выявить наличие расширений корней легких, а также нарушения в легочном рисунке, что характерно для хронического бронхита. Характерным признаком бронхоэктаза является расширение просвета бронхов и уплотнение их стенок. Для опухолей бронхов свойственно локальное затемнение легкого.
Спирография – функциональный метод исследования состояния бронхов, позволяющий оценить тип нарушения их вентиляции. Эффективен при бронхите и бронхиальной астме. В его основе – принцип измерения жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха и иных показателей.
23747 0
Киль трахеи разделяет ее на главные бронхи, которые в свою очередь разветвляются на долевые, сегментарные, субсегментарные и более мелкие бронхи (рис. 1.12). Правый главный бронх отходит под углом 20—30° к оси трахеи, являясь как бы ее продолжением. Его длина у взрослых в среднем составляет 2,5 см, а максимальный диаметр—13 мм. На латеральной стенке правого главного бронха в 2 см от бифуркации располагается устье верхнедолевого бронха (рис. 1.13). Его длина не превышает 1,0—1,5 см, и он делится на 3 сегментарных бронха: верхушечный (апикальный, Б), задний (Бп ) и передний (Б1П ). Иногда вместе с передним бронхом от верхнедолевого отходит так называемый подмышечный (аксиллярный) бронх, но чаще он бывает ветвью переднего сегментарного бронха (рис. 1.14).
Рис. 1.12. Разветвления трахеи и бронхов.
1 — правый нижнедолевой бронх; 2 — среднедолевой бронх; 3 — промежуточный бронх; 4 — правый главный бронх; 5 — правый верхнедолевой бронх; 6 — трахея; 7 — верхняя ветвь левого верхнедолевого бронха; 8 — левый верхнедолевой бронх; 9 — нижняя (язычковая) ветвь левого верхнедолевого бронха; 10 — левый нижнедолевой бронх. Буквами обозначены сегментарные и субсегментарные бронхи в соответствии с классификацией К. Oho, R. Amemiya (1984).
Рис. 1.13. Устье правого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье верхнедолевого бронха; 2 — промежуточный бронх.
Рис. 1.14. Устья сегментарных бронхов верхней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — задний (дорсальный, Б,) бронх; 2 — верхушечный (апикальный, Б,) бронх; 3 — передний (вентральный, Бш
) бронх.
Вплотную к передней стенке правого главного бронха примыкает правая легочная артерия, ветви которой сопровождают спереди правый верхнедолевой бронх (рис. 1.15), а через его верхний край сзади наперед перекидывается непарная вена, впадающая в верхнюю полую вену (см. рис. 1.9). Легочная вена расположена несколько ниже и не контактирует с правым главным бронхом, но ее задняя сегментарная ветвь огибает снизу и сзади правый верхнедолевой бронх (рис. 1.16).
Рис. 1.15. Трахея, бронхи, крупные сосуды и нервы средостения ниже бифуркации трахеи . Обозначения те же, что на рис. 1.8.
Рис. 1.16. Ветви правого главного бронха и легочные артерия и вена .
21 — правая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.
После отхождения верхнедолевого бронха правый главный бронх переходит в промежуточный, от которого кпереди отходит бронх средней доли и почти напротив него — верхний сегментарный бронх (BVi ) нижней доли (см. рис. 1.12 и 1.17). Среднедолевой бронх разделяется на латеральный (Б|У ) и медиальный (Бу ) сегментарные бронхи (рис. 1.18). Продолжающийся далее бронх нижней доли вскоре делится на базальные сегментарные бронхи (см. рис. 1.12): медиальный (BVII ), передний, или вентральный (Буш )> латеральный (Б1Х ) и задний, или дорсальный (Бх ). Иногда медиальный базальный бронх бывает ветвью заднебазального бронха (рис. 1.19). Параллельно сегментарным разветвлениям бронхов, как правило, с их латеральной стороны, располагаются соответствующие ветви легочной артерии (рис. 1.20).
Рис. 1.17. Устья бронхов средней и нижней долей правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье среднедолевого бронха; 2 — устье верхушечного бронха (БУ|
); 3 — устья бронхов базальных сегментов.
Рис. 1.18. Устья сегментарных бронхов средней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — латеральный бронх (Б1У); 2 — медиальный бронх (Бу).
Рис. 1.19. Устья базальных сегментарных бронхов нижней доли правого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя).
1 — устье переднего базального бронха (Бу,ц
); 2—устье латерального базального бронха (Б|Х
); 3 — устье заднего базального бронха (Бх
); 4 — устье медиального базального бронха (БУ
ц).
Рис. 1.20. Правый нижнедолевой бронх, легочные артерия и вены .
22 — правая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8 и 1.16.
Левый главный бронх отходит от трахеи под углом 40—50°. Он вдвое длиннее правого, но несколько уже. Его диаметр в среднем составляет 11 мм. От левого главного бронха на расстоянии 4—4,5 см от бифуркации в переднебоковом направлении отходят короткий верхнедолевой бронх (рис. 1.21), который делится на язычковый бронх с его верхней (Б1У ) и нижней (Бу ) сегментарными ветвями, и собственный бронх верхней доли (рис. 1.22), отдающий задневерхушечную ветвь (Б, + Б„) и переднюю сегментарную ветвь (БП| ).
Рис. 1.21. Устье левого верхнедолевого бронха (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье бронха нижней доли; 2 — устье собственного бронха верхней доли; 3 — устье нижнеязычкового бронха (Бу
); 4 — устье верхнеязычкового бронха (Б|У
).
Рис. 1.22. Устья сегментарных бронхов верхней доли левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье язычковых бронхов; 2 — общее устье верхнего и заднего сегментарных бронхов (Б, Бп); 3 — устье переднего сегментарного бронха (Бш).
Сзади и сверху к левому главному бронху вплотную примыкает дуга аорты (см. рис. 1.15), пульсация которой часто передается на его заднебоковую стенку. Спереди к бронху прилежит ствол и начало правой ветви легочной артерии, которая отделяет его от передней части аортальной дуги. Левая ветвь легочной артерии очень короткая (2—2,5 см). Она перекидывает ся через левый главный бронх сверху, огибает начало верхнедолевого бронха, а затем разветвляется вдоль его задней поверхности. На уровне отхождения верхнедолевого бронха к его передней стенке и передней стенке левого главного бронха тесно примыкает верхняя легочная вена (рис. 1.23), а к первым 2 см его задней стенки прилежит пищевод (см. рис. 1.15).
Рис. 1.23. Ветви левого главного бронха, легочные артерия и вены .
23 — левая верхняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис.1.8.
Чуть ниже устья верхнедолевого бронха на задней стенке нижнедолевого бронха располагается устье верхнего сегментарного бронха нижней доли (БУ1 ). Область отхождения упомянутых бронхов носит название «перекресток бронхов» (см. рис. 1.12 и 1.24).
Рис. 1.24. «Перекресток» бронхов левого легкого (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устья бронхов базальных сегментов нижней доли; 2 — устье верхнего сегмента нижней доли (БУ|
).
Далее нижнедолевой бронх, отдав свою верхнюю ветвь, делится на 3 базальных сегментарных бронха (см. рис. 1.12 и 1.25): передний, или вентральный (БУ|П ), латеральный (Б,х ) и задний, или дорсальный (Бх ).
Рис. 1.25. Устья базальных сегментов нижней левого легкого доли (бронхоскопия в положении больного сидя). 1 — устье переднебазального бронха (Буш); 2 — устье заднебазального бронха (Бх); 3 — устье латерально-базального бронха (Б,х).
Вдоль латеральной стенки левого нижнедолевого бронха проходит нижнедолевая ветвь легочной артерии, которая своими разветвлениями охватывает бронх спереди и сзади (рис. 1.26). К заднемедиальной поверхности нижнедолевого бронха в области его разветвления на базальные бронхи примыкает нижняя легочная вена.
Рис. 1.26. Левый нижнедолевой бронх и легочные артерии и вены .
24 — левая нижняя легочная вена. Остальные обозначения те же, что на рис. 1.8.
А.М. Шулутко, А.А.Овчинников, О.О.Ясногородский, И.Я.Могус
64. Трахея и бронхи: топография, строение, функции, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.
Бронхи Трахея (trachea) (дыхательное горло) - непарный орган (10-13 см), который служит для прохождения воздуха в легкие и обратно, начинается у нижнего края перстневидного хряща гортани. Трахея образована 16-20 полукольцами из гиалинового хряща. Первое полукольцо соединено с перстневидным хрящем при помощи перстне-трахеальной связки. Между собой хрящевые полукольца соединены плотной соединительлой тканью. Сзади колец находится соединительнотканная с примесью гладких мышечных волокон перепонка (мембрана). Таким образом, трахея спереди и с боков хрящевая, а сзади - соединительнотканная. Верхний конец трубки расположен на уровне 6 шейного позвонка. Нижний - на уровне 4-5 грудных позвонков. Нижний конец трахеи делится на два главных первичных бронха, место деления называется бифуркацией трахеи. Благодаря наличию эластичных волокон в соединительной ткани между полукольцами, трахея может удлиняться при движении гортани вверх и укорачиваться при ее опускании. В подслизистом слое расположены многочисленные мелкие слизистые железки.
Бронхи (bronchi) являются продолжением дыхательного горла как функционально, так и морфологически. Стенки главных бронхов состоят из хрящевых полуколец, концы которых соединены соединительно-тканной мембраной. Правый главный бронх короче и шире. Длина его около 3 см, состоит из 6-8 полуколец. Левый главный бронх длиннее (4-5 см) и уже, состоит из 7-12 полуколец. Главные бронхи заходят в ворота соответствующего легкого. Главные бронхи являются бронхами первого порядка. От них отходят бронхи 2 порядка - долевые (3 в правом легком и 2 - в левом), которые дают сегментарные бронхи (3 порядка), а последние дихотомически ветвятся. В сегментарных бронхах хрящевых полуколец нет, хрящ распадается на отдельные пластинки. Сегменты образованы легочными дольками (до 80 штук в 1 сегменте), в которые входит доль-ковый бронх (8-го порядка). В мелких бронхах (бронхиолах) диаметром 1-2 мм постепенно исчезают хрящевые пластинки и железы. Внутридольковые бронхиолы распадаются на 18-20 концевых (терминальных) диаметром около 0,5 мм. В реснитчатом эпителии концевых бронхиол имеются отдельные секреторные клетки (Кларка), которые продуцируют ферменты, расщепляющие сур-фактант. Эти клетки также являются источником восстановления эпителия концевых бронхиол. Все бронхи, начиная от главных И включая концевые бронхиолы, составляют бронхиальное дерево, которое служит для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе, дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит.
65. Легкие: границы, строение, кровоснабжение, иннервация, регионарные лимфатические узлы.
Ветвление концевой бронхиолы составляет структурную единицу легкого ацинус. Концевые бронхиолы дают начало 2-8 дыхательным (респираторным) бронхиолам, на их стенках уже появляются легочные (альвеолярные) пузырьки. От каждой респираторной бронхиолы радиально отходят альвеолярные ходы, слепо заканчивающиеся альвеолярными мешочками (альвеолами). В стенках альвеолярных ходов и альвеол эпителий становится однослойным плоским. В клетках альвеолярного эпителия образуется фактор, понижающий поверхностное натяжение альвеол - сурфактант. Это вещество состоит из фосфолипидов и липопротеидов. Сурфактант препятствует спадению легких при выдохе, а поверхностное натяжение альвеолярных стенок предупреждает чрезмерное растяжение легких при вдохе. При форсированном вдохе перерастяжению легочных альвеол препятствуют также эластические структуры легких. Альвеолы окружает густая сеть капилляров, где и происходит газообмен. Респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы и мешочки составляют альвеолярное дерево, или дыхательную паренхиму легких. У человека 2 легких (pulmones) - левое и правое. Это довольно объемистые органы, занимающие почти весь объем грудной клетки, за исключением ее средней части. Легкие имеют форму конуса. Нижняя расширенная часть - основание - прилегает к диафрагме и называется диафрагмальной поверхностью. Соответственно куполу диафрагмы на основании легкого имеется углубление. Суженная закругленная верхняя часть - верхушка легкого - выходит через верхнее отверстие грудной клетки в область шеи. Спереди она расположена на 3 см выше 1 ребра, сзади ее уровень соответствует шейке 1 ребра. На легком, кроме диафрагмальной поверхности, различают наружную выпуклую - реберную. На этой поверхности легкого имеются отпечатки ребер. Медиальные поверхности обращены в сторону средостения и называются средостенными. В центральной части средостенной поверхности легкого располагаются его ворота. В ворота каждого легкого входят первичный (главный) бронх, ветвь легочной артерии, несущая в легкое венозную кровь, и небольшая бронхиальная артерия (ветвь грудной аорты), которая несет артериальную кровь для питания легкого. Кроме того, с сосудами входят нервы, иннервирующие легкие. Из ворот каждого легкого выходят по две легочные вены, которые несут к сердцу артериальную кровь, и лимфатические сосуды. Бифуркация трахеи, все структурные образования, проходящие через ворота легких, и лимфатические узлы в совокупности образуют корень легкого. На месте перехода реберной поверхности легкого в диафрагмальную образуется острый нижний край. Между реберной и средостенной поверхностями спереди - острый край, сзади - тупой, закругленный. На легком имеются глубокие борозды, разделяющие его на доли. На правом легком две борозды, которые разделяют его на три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю; па левом - одна, разделяющая легкое на две доли: верхнюю и нижнюю. По характеру ветвления бронхов и сосудов в каждой доле различают сегменты. В правом легком в верхней доле различают 3 сегмента, в средней доле 2 сегмента, в нижней 5-6 сегментов. В левом легком в верхней доле - 4 сегмента, в нижней доле 5-6 сегментов. Таким образом, в правом легком 10-11, в левом 9-10 сегментов. Левое легкое уже, но длиннее правого, правое легкое шире, но короче левого, что соответствует более высокому стоянию правого купола диафрагмы из-за расположенной в правом подреберье печени.
Кровообращение в легких имеет свои особенности. В связи с функцией газообмена легкие получают не только артериальную, но и венозную кровь. Венозная кровь поступает по ветвям легочных артерий, каждая из которых входит в ворота легкого и делится до капилляров, где происходит газообмен между кровью и воздухом альвеол: в кровь поступает кислород, а из нее в альвеолы - углекислый газ. Из капилляров образуются легочные вены, несущие артериальную кровь к сердцу. Артериальная кровь поступает в легкие по бронхиальным артериям (из аорты, задних межреберных и подключичной артерий). Они питают стенку бронхов и легочную ткань. Из капиллярной сети, которая образуется разветвлением этих артерий, собираются бронхиальные вены, впадающие в непарную и полунепарную вены, отчасти в легочные вены от мелких бронхиолей. Таким образом, системы легочных и бронхиальных вен анастомозируют между собой.
Верхние отделы дыхательной системы кровоснабжаются ветвями наружной сонной артерии (лицевая, верхняя артерия щитовидной железы, язычная). Нервы легких идут от легочного сплетения, образованного ветвями блуждающих нервов и симпатических стволов.
| " |
Внутренние органы грудной полости. Трахея, бронхи: топография, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Рентгеновское изображение, эндоскопическая картина. Развитие, аномалии и пороки развития. Легкие: топография, кровоснабжение, лимфоотток, иннервация. Топография корня легкого. Рентгеновское изображение. Основные этапы развития легких. Аномалии. Возрастные изменения легких, эмфизема. Плевра: листки, связки, синусы, топография. Занятие 2
Трахея Скелетотопия – начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка – оканчивается на уровне верхнего края V грудного позвонка (угла грудины) – делится на два бронха - правый и левый. ü Шейная часть ü Грудная часть Бифуркация трахеи Киль трахеи
Трахея Синтопия шейного отдела трахеи – Спереди mm. sternohyoideus и sternothyroideus, перешеек щитовидной железы – Сзади пищевод – По бокам – общие сонные артерии, доли щитовидной железы.
Трахея Синтопия грудного отдела трахеи – Спереди рукоятка грудины, вилочковая железа, левая плечеголовная вена, дуга аорты, плечеголовной ствол, левая сонная артерия. – Сзади пищевод – Справа правое легкое, правый блуждающий нерв, правая плечеголовная вена, верхняя полая вена, дуга непарной вены. – Слева －дуга аорты, левая общая сонная и подключичная артерии, левый возвратный гортанный нерв.
Бронхи Правый главный бронх – Короче, шире, более вертикальный, чем левый – Около 2, 5 cm в длину, отходит от трахеи под углом 22～ 25 oявляется как бы продолжением трахеи. – Инородные тела, следовательно, более вероятно, попадают в этот бронх или в одну из его ветвей Левый главный бронх – Уже, длиннее, более горизонтальный, чем правый – Около 5 см в длину, отходит от трахеи под углом 35～ 36 o – Слизистая оболочка бронхов по своему строению одинакова со слизистой оболочкой трахеи.
Бронхоскопия У живого при бронхоскопии (слизистая оболочка имеет сероватый цвет; хорошо видны хрящевые кольца. Угол на месте деления трахеи на бронхи, имеющий вид выступающего между ними гребня, carina, в норме должен располагаться по средней линии и свободно смещаться при дыхании. Бронхоскопическая картина в норме: бифуркация трахеи и устья главных бронхов.
Трахея, бронхи: топография Через правый бронх перебрасывается дугообразно сзади наперед v. azygos, направляясь к v. cava superior над левым бронхом лежит дуга аорты
Источники иннервации трахеи Парасимпатическая иннервация трахеи и крупных бронхов в основном осуществляется блуждающими (возвратными гор танными) ервами. н Симпатические ветви к бронхам и легким идут от нижнего шейного и шес ти верхних грудных узлов погранич ного ствола Афферентная иннервация ветви спинно мозговых ервов и н блуждающих нервов. Интрамуральная нервная сеть трахеи и бронхов представлена сплетением, в котором соответственно раз личным слоям стенки можно выделить адвентициальное, мышечное, подслизистое и слизистое сплетения. Наибольшая концентрация нерв ных элементов наблюдается в гортанно трахеальной области, в обла сти бифуркации трахеи и в зонах деления бронхов.
Лимфатические сосуды трахеи Лимфатические сосуды трахеи впадают в глубокие шейные латеральные (внутренние яремные), пред и паратрахеальные, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы.
Врожденный стеноз трахеи. формирование стеноза происходит рано – на 7 8 й неделе развития зародыша. Трахеобронхограмма. Врожденный стеноз левого главного бронха III степени и правого главного бронха II степени.
Бронхиальное дерево Долевой верхний Сегментарный верхушечный Главный бронх (справа) Долевой средний Сегментарный передний Долевой нижний Сегментарный задний Ветви сегментарных бронхов (до 9 -10 порядков) Дольковый бронх Дольковые бронхи Концевые бронхиолы (18 -20)
Ворота легких. Корень легкого. Ворота легких - овальное Корень легкого, radix pulmonis, - это главный или ромбовидное бронх, легочные артерия углубление, и две вены, расположенное несколько бронхиальные артерии, выше и дорсальнее лимфатические сосуды и узлы и нервные середины внутренней сплетения, покрытые поверхности легкого; отрогами внутригруднои через ворота проходят фасции и плеврой, корни легких. переходящей от средостенной части париетальной плевры в висцеральную.
Скелетотопия корня легкого Скелетотопически корень легкого соответствует уровню IV-VI грудных позвонков и II-IV ребрам спереди.
Топография корня правого легкого. В корне правого легкого главный бронх, ниже и кпереди от него легочная артерия, ниже артерии - верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена - БАВария)
Топография корня левого легкого В корне левого легкого верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена - АБВ - начало алфавита).
Расположение элементов корней легких в горизонтальной (поперечной) плоскости ближе всего кпереди лежат легочные вены, позади них - ветви легочной артерии далее кзади - разветвления бронха, т. е. сосуды располагаются впереди (для запоминания: ш. ВАБра).
Легкие: кровоснабжение Артериальное снабжение легочной ткани, кроме альвеол, осуществляется аа. bronchiales, отходящими от грудной аорты. В легком они следуют по ходу бронхов (от 1 до 4, чаще 2- 3). Легочные артерии и вены выполняют функцию оксигенации крови, обеспечивая питание лишь конечных альвеол. Венозная кровь от ткани легкого, бронхов и крупных сосудов оттекает по vv. bronchiales , впадающим через v. azygos или v. hemiazygos в систему верхней полой вены, а также частично в легочные вены.
Легкие: лимфоотток. Лимфоотток от легкого и легочной плевры идет по поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам.
Легкие: лимфоотток Глубокие отводящие сосуды, направляются вдоль бронхов и сосудов к nodi intrapulmonales и nodi bronchopulmonales. Далее лимфа оттекает в nodi tracheobronchiales (supeiores, inferiores) и nodi paratracheales.
Рентгеновское изображение. Легочные поля Корень легкого Купол плевры Синусы плевры Ребра Ключица Тень сердца диафрагма
Сурфактантный альвеолярный комплекс (сурфактант) Поверхность альвеолоцитов покрыта сурфактантом: s Вязкий секрет s Содержит фосфолипиды и белки s препятствует слипанию и высыханию альвеол s Участвует в образовании аэрогематического барьера
Аэрогематический барьер 1. Сурфактант 2. Альвеолоцит 3. Соединенные базальные мембраны 4. Эндотелиальная клетка Толщина 0, 4 -1, 5 mm
Развитие дыхательной системы Развитие верхних дыхательных путей (полости носа и костной основы наружного носа), тесно связано с развитием костей черепа, полости рта и органов обоняния. Эпителий полости носа имеет эктоэнтодермальное происхождение, развивается из выстилки ротовой бухты.
Развитие дыхательной системы Нижние дыхательные пути (гортань, трахея, бронхи) и легкие закладываются на 3 й неделе эмбрионального развития в виде мешковидного выпячивания вентральной стенки глоточного отдела первичной кишки.
Развитие дыхательной системы Эпителий дыхательных путей развивается из энтодермы, все остальные структурные компоненты - из мезенхимы
Развитие гортани и трахеи На 4 й неделе вокруг гортано трахеального выроста образуется утолщение мезенхимы с закладками хрящей и мышц гортани. На 8 9 неделе формируются хрящи и мышцы трахеи, кровеносные и лимфатические сосуды. Хрящи гортани, кроме надгортанника, развиваются из 4 6 жаберных дуг
Развитие легких На 5 й неделе – почкообразные выпячивания зачатки долевых бронхов. На 5 7 неделе первичные выпячивания делятся затем на вторичные – зачатки сегментарных бронхов (по 10 в каждом). У плода 4 мес. имеются в миниатюре все воздухоносные пути, что и у взрослого. 4 6 месяцы – закладываются бронхиолы. 6 9 месяцы – альвеолярные мешочки и ходы. С 7 мес. внутриутробного развития в формирующихся респираторных отделах синтезируется сурфактант
Стадии развития легких железистая стадия с 5 нед. до 4 мес. внутриутробного развития формируется бронхиальное дерево; каналикулярная стадия 4 6 мес. внутриутробного развития закладываются респираторные бронхиолы; альвеолярная стадия с 6 мес. внутриутробного развития до 8 летнего возраста развивается основная масса альвеолярных ходов и альвеол.
Легкие новорожденного К моменту рождения строение легких у новорожденных полностью обеспечивает их функциональную способность. В "недышавшем" легком новорожденного все альвеолы заполнены жидкостью. Легкое зрелого новорожденного хорошо аэрируется уже после первого вдоха, большая часть альвеол, кроме нижних придиафрагмальных отделов, расправляется.
Аномалии развития органов дыхания Атрезия хоан Искривление перегородки носа Ларинго трахео эзофагальная щель Трахео пищеводный свищ Агенезия (гипоплазия) легкого
З эффекта старения дыхательной системы Снижение количества эластических волокон: – Снижение эластичности легких – Уменьшение жизненной емкости легких – Снижение минутного дыхательного объема Изменения суставов грудной клетки – Ограничение амплитуды дыхательных движений – Снижение минутного дыхательного объема Эмфизема – Поражает людей после 50 лет – Зависит от воздействия дыхательных раздражителей (сигаретный дым, загрязнения воздуха, профессиональные вредности)
Возрастные особенности трахеи и главных бронхов У новорожденного длина трахеи составляет 3, 2 4, 5 см. Она воронкообразная. Ширина просвета в средней части около 0, 8 см. Перепончатая стенка трахеи относительно широкая, хрящи трахеи развиты слабо, тонкие, мягкие. В пожилом и старческом возрасте (после 60 70 лет) хрящи трахеи становятся плотными, хрупкими, при сдавлении легко ломаются. После рождения трахея быстро растет в течение первых 6 мес, затем рост ее замедляется и вновь ускоряется в период полового созревания и в юношеском возрасте (12 22 года). К 3 4 годам жизни ребенка ширина просвета трахеи увеличивается в 2 раза. Трахея у ребенка 10 12 лет вдвое длиннее, чем у новорожденного, а к 20 25 годам длина ее утраивается. Слизистая оболочка стенки трахеи у новорожденного тонкая, нежная; железы развиты слабо. У новорожденного трахея расположена высоко и чуть справа от срединной линии. Начало ее находится на уровне II IV шейных позвонков, а бифуркация трахеи соответствует II III грудным позвонкам. У ребенка 1 2 лет верхний край трахеи располагается на уровне IV V шейных позвонков, в 5 6 лет кпереди от V VI позвонков, а в подростковом возрасте на уровне VI шейного позвонка. Бифуркация трахеи к 7 годам жизни ребенка находится кпереди от IV V грудных позвонков, а после 7 лет постепенно устанавливается на уровне V грудного позвонка, как у взрослого человека. Правый главный бронх у новорожденного отходит от трахеи (от ее оси) под меньшим углом (26°), чем левый (49°), и по своему направлению является как бы продолжением трахеи. Главные бронхи особенно быстро растут на первом году жизни ребенка и в период полового созревания.
Плевра – серозная оболочка Листки плевры: висцеральная (сращена с паренхимой легких) париетальная (прилежит к внутригрудной фасции) Пространство между париетальной и висцеральной плеврой – плевральная полость
