Рефлюкс у ребенка: лечение и симптомы. Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей после года и подростков

Заболевания пищеварительной системы настигают не только взрослых, но и детей. Иногда они могут появляться из-за нездорового питания, а иногда и из-за особенностей самого организма. Одной из таких болезней считается рефлюкс эзофагит у детей: симптомы и лечение этой болезни детально будут рассмотрены в этой статье.

Другие ее названия — гастроэзофагеальный рефлюкс, желудочно-пищеводный рефлюкс, кислотный рефлюкс. У детей это заболевание может развиваться даже до года.

Гастроэзофагеальный рефлюкс представляет собой воспалительный процесс, который происходит из-за выброса содержимого желудка в пищевод. Для переваривания пищи организм использует соляную кислоту. Если слизистая оболочка желудка выдерживает такой уровень кислотности, то слизистая пищевода при воздействии соляной кислоты начинает травмироваться.

Когда пища попадает в пищевод, то он мягкими волнообразными движениями своих стенок перенаправляет ее в желудок. Между пищеводом и желудком имеется нижний пищеводный сфинктер. Он представляет собой мышечное кольцо, которое должно вовремя открываться для ввода пищи в желудок.

Еще одна функция нижнего пищевого сфинктера – это своевременное закрытие этого отверстия. Когда сфинктер плохо закрыт, то в пищевод попадают желудочные соки и кислоты вместе с перевариваемой пищей.

Рефлюкс эзофагит может появляться и у здоровых детей. Этот процесс может быть кратковременным, поэтому малыш даже не почувствует никаких негативных симптомов.

Если такая ситуация неоднократно повторяется и вызывает у малыша плохое самочувствие, то с этой проблемой необходимо бороться уже с врачебной помощью.

Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы у детей

Если , то у детей разного возраста рефлюкс эзофагит может проявляться совсем по-разному. За изменением поведения крохи и его здоровьем должны наблюдать родители, так как определить наличие этого заболевания помогут симптомы.

Симптоматика такого заболевания, как рефлюкс эзофагит у ребенка до 5 лет следующая:

• неприятный горьковато-кислый вкус или запах во рту ребенка;
• рвота;
• отсутствие аппетита, так как боли появляются после каждого приема пищи;
• снижение веса ребенка;
• боль по центру грудной клетки;
• затрудненное дыхание (это симптом ярко проявляется у детей с астмой).

Симптоматику такого заболевания как гастроэзофагеальный рефлюкс у ребенка старшего возраста и подростков определить намного проще, так как дети сами могут охарактеризовать свою боль или дискомфорт.

Зачастую ГЭРБ в этом возрасте проявляется в виде :

Детки до года могут капризничать, отказываться от пищи, часто икать после еды, показывать или гладить грудину. Усиливаться боль может даже во время сна. Малыш может ощущать болезненность или жжение сразу после приема пищи, если его после кормления сразу укладывают спать.

Рефлюкс эзофагит у ребенка: доктор Комаровский

Доктор Комаровский считает гастроэзофагеальный рефлюкс у грудничка, а также у детей до года обычным физиологическим явлением. В этом возрасте организм малыша еще полноценно не сформировал дистальный отдел пищевода, который и задерживал бы содержимое желудка. Кроме того, в этом возрасте объем желудка относительно небольшой, а его форма круглая. Все это провоцирует срыгивания и рвоту после еды. Такая симптоматика происходит спонтанно и резко.

Со временем, когда в рацион вводится твердая пища, такие реакции организма должны прекратиться. Антирефлюксный барьер полностью развивается, что предотвращает попадания желудочного содержимого в пищевод.

У детей старшего возраста это заболевание может развиваться по разным причинам:

1. Из-за чрезмерного и частого потребления еды. Родители могут перекармливать малыша, а иногда и он сам приучает себя к большим объемам пищи.
2. Избыточная выработка соляной кислоты. Также по этой причине может развиваться пиролоспазм и гастростаз.
3. После приема пищи малыш сразу принимает горизонтальное положение.
4. Повышение внутрижелудочного давления. Это может происходить по причине ношения тугой одежды, пояса или употребления большого количества газированных напитков.

Все вышеперечисленные причины провоцируют у детей разную симптоматику.

Доктор Комаровский отмечает, что особенное внимание родителям нужно уделить симптомам, которые проявляются по утрам и сразу после приема пищи .

При эзофагеальном желудочном рефлюксе у детей могут появляться:

• запоры;
• икота;
• кашель сразу после пробуждения;
• отрыжка после приема пищи;
• горький запах изо рта;
• храп во время сна;
• ухудшение зубной эмали;
• изжога;
• боль за грудиной;
• срыгивания.

Отдельное внимание стоит уделить внепищевым симптомам рефлюкса. В некоторых случаях эта болезнь может вызывать частые отиты, ларингиты и фарингиты.

Важно ! Боль при этом заболевании начинает усиливаться при горизонтальном положении. У подростков эту болезнь могут спутать с сердечной стенокардией. Но паниковать не стоит, так как после приема антацидов боль в грудине должна пройти.

Назначение препаратов, которые снижают секрецию желудочного сока, должен проводить только врач гастроэнтеролог или педиатр . Самолечение в этом вопросе может только ухудшить ситуацию. Врач назначает точную дозировку препарата, учитывая возраст ребенка и стадию развития заболевания.

Рефлюкс эзофагит у детей 1 года

Принцип появления рефлюкса у детей до года основывается на недоразвитии пищевого сфинктера, поэтому пища быстро перенаправляется в обратную сторону по пищеводу. С возрастом этот участок полностью формируется, что приводит к уменьшению частоты срыгивания после кормления.

Учеными были проведены исследования, которые определили:

Эта статистика помогает понять частоту и вероятность развития рефлюкса в этом возрасте. Если кислотный рефлюкс имеет неосложненную форму, то у младенцев до трех месяцев в сутки проходит минимум одно срыгивание. Когда такая симптоматика не проходит у детей после года, или она наоборот учащается, то малыша нужно показать врачу педиатру.

Симптоматика рефлюкса у годовалых детей:

• выгибание спины или шеи от боли;
• фонтанная рвота;
• небольшая прибавка в весе;
• отказ от кормления;
• плач после и перед едой.

Если рефлюкс был диагностирован на ранних стадиях, то вылечить такое заболевание можно и консервативными методами.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей: лечение

Если диагностирована гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь как лечить и что предпринять? В случае, если рефлюкс неосложненный, то малыша можно вылечить и простым изменением режима питания. Для этого врачи рекомендуют принять следующие меры:

Это четыре рекомендации, которые помогут желудку быстрее переработать пищу, не раздражая слизистую оболочку пищевода. Часто родители не понимают как отказ от молока может повлиять на развитие рефлюкса, ведь детки до года еще находятся на грудном вскармливании.

Дело в том, что в молоке содержится белок, который некоторые дети не переваривают. Это состояние называют диетической белок-индуцированной гастроэнтеропатией.

Важно ! Часто у детей до года сохраняется это заболевание, поэтому кормящим мамам нужно прекратить потребление молочных и соевых продуктов. Если после года сохраняется непереносимость молочного белка, то диету стоит продлить. В таком случае ребенка лучше показать врачу.

Загустители пищи

Эти вещества помогают сделать консистенцию еды более плотной, поэтому ребенку проще быстрее насытиться. За счет густой консистенции пища не будет быстро перетекать из желудка в пищевод.

В качестве таких веществ используют: кукурузный, картофельный и рисовый крахмал, муку рожкового дерева. Американские ученые определили, что в пищу ребенка, которому от 0 до 3 месяцев, можно вводить не больше 1 столовой ложки загустителя на 30 мл жидкости.

Добавлять загуститель в сцеженное материнское молоко нужно по такой же схеме, но при этом дырочку в бутылочку нужно проделать больше, чтобы ребенку было проще сосать еду.

Нюансы положения тела малыша в момент кормления

Чтобы жидкая пища не возвращалась с желудка в пищевод, кормить ребенка нужно в вертикальном положении. Кроме того, после приема пищи кроху нужно носить на руках, чтобы голова лежала на плече родителя. В таком положении ребенок должен пребывать в состоянии физического и эмоционального покоя. Нельзя перекармливать малыша, так как его желудок еще маленький по объему.

Важно ! Как только малыш начинает уперто терять интерес к еде, нужно прекращать кормление.

Если консервативные методы лечения не помогают, то врач может назначить медикаментозное лечение. Оно основывается на препаратах, которые снижают кислотность желудочного сока.

Выделяют четыре основных принципа консервативного лечения данного заболевания, а именно:

• здоровое и умеренное питание (питаться не реже 5 раза в день, не кушать за 3 часа до сна, пить больше воды, уменьшить потребление сладкой и жирной пищи);
• снижение выработки желудочного сока за счет приема адсорбентов и антацидов («Гавискон »);
• прием прокинетиков, которые стимулируют моторно-эвакуаторную функцию желудка, («Церукал »);
• назначение препаратов, снижающих негативное действие кислоты на пищевод («Ранитидин », «Фанитидин »).

Не всегда все указанные препараты могут помочь ребенку, ведь иногда они способны вызывать и побочные эффекты. Самостоятельно давать ребенку указанные препараты противопоказано.

Полезное видео: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

В каких случаях необходимо срочно обращаться к педиатру или гастроэнтерологу?

Если у детей старшей возрастной группы можно подробно спросить об особенностях боли, то дети от 1 до 3 лет зачастую не могут сказать о своем состоянии.

Родителям необходимо запомнить ряд симптомов, которые должны насторожить, а именно:

• часто повторяющиеся пневмонии у ребенка;
• задержка в весе, или снижение веса;
• длительный плач малыша, который не прекращается даже через 1-2 часа;
• малыш наотрез отказывается от любого приема пищи и воды;
• фонтанные срыгивания пищи у детей до 3 месяцев;
• сильная раздражительность в поведении;
• стул с кровяными прожилками;
• частая диарея;
• повторяющаяся рвота.

Такие осложнения являются следствием запущенного эзофагеального рефлюкса, поэтому лучше обращаться за помощью к детскому врачу сразу после малейшего изменения в поведении ребенка. Конечно, речь идет о стойком изменении аппетита малыша, снижении или остановки в весе, частой рвоте, общей слабости организма.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, симптомы которой описаны выше, – это состояние, которое до определенного возраста ребенка может быть нормой.

При своевременной диагностике излечить такое воспаление пищевода можно даже без медикаментозной помощи. Главное – это вовремя заметить изменения в поведении малыша.

Гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) называют противоположное движение желудочного содержимого через пищеводный клапан обратно в пищевод. Тезис «рефлюкс» в переводе с латинского языка означает обратное течение в сравнении с естественным движением. Гастроэзофагеальный дословно переводится с английского языка как желудочно-пищеводный рефлюкс. ГЭР может являться нормальным физиологическим либо патологическим показателем.

Желудочно-пищеводный рефлюкс является нормой для детей первого года жизни, в связи с продолжением формирования пищеварительной системы. В процессе срыгивания из ЖКТ удаляется попавший воздух и излишки пищи, которые не насыщают организм питательными веществами. Избыточные продукты питания провоцируют процессы брожения и гниения, вызывая вздутие и колики у малыша. Гастроэзофагеальный рефлюкс физиологического характера защищает организма ребенка от переедания и болезненных ощущений.

Возраст	Количество срыгиваний в сутки	% соотношение (из 1000 детей)
Дети до 3-х месяцев	1 − 4	50%
Дети 4− 6 месяцев	6 − 7	67%
Дети 6 – 7 месяцев	1 − 3	снижается с 61 до 21%
Дети 8 – 12 месяцев	1 − 2	5%
Дети 12 – 18 месяцев	−	прекращается полностью

К годовалому возрасту у ребенка практически полностью сформирована пищеварительная система: слизистая оболочка, ферментная выработка, сфинктер, однако, слабо развит мышечный слой желудочно-кишечного тракта. К 12–18 месяцам у малыша полностью прекращается физиологическое рефлюксное проявление, кроме патологических отклонений.

Факторы риска патологического развития ГЭР

Гастроэзофагеальный рефлюкс, который является следствием патологических состояний в желудочно-кишечном тракте и не проходит длительное время диагностируют как гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь(ГЭРБ).

Врожденные аномалии, связанные с желудочно-пищеводным рефлюксом у детей до 1 года, являются следствием:

• преждевременного появления на свет;
• перенесенной внутриутробной кислородной недостаточностью плода (гипоксия);
• удушья новорожденного в результате кислородного голодания и избыточного накопления углекислотного газа в крови и тканях (асфиксия);
• родовой травмы шейного отдела позвоночника;
• воспалительных процессов в желудочно-кишечном тракте;
• патологического развития пищевода;
• заболеваний верхнего отдела пищеварительной системы на генетическом уровне, в том числе ГЭРБ;
• неправильного образа жизни матери во время беременности.

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь часто является приобретенным патологическим состоянием у детей и возникает в следствии:

1. непереносимости лактозы из-за низкого уровня фермента – лактазы, который помогает ее переваривать;
2. пищевой аллергии, в большей части непереносимость белков коровьего молока;
3. неправильного питания матери во время лактации;
4. раннего искусственного вскармливания;
5. длительного лечения с помощью противовоспалительных медикаментов и препаратов, в состав которых входит теофиллин;
6. неправильного режима питания;
7. сниженной иммунной системы;
8. инфекционных заболеваний, вызванных грибками кандиды, герпесом, цитомегаловирусом;
9. заболеваний желудочно-кишечного тракта: гастрита, пептической язвы, нарушений стула.

ВАЖНО! Частой причиной приобретенного ГЭР у ребенка становится перекармливание, в результате чего избыточное содержимое желудка давит на пищеводный сфинктер, нарушая его функциональность в дальнейшем.

Отзывы специалистов о гастроэзофагеальном рефлюксе у детей. Чем может быть вызвана врожденная и приобретенная патология. Симптомы и профилактические меры.

Симптомы ГЭР у новорожденных

Определить причину ГЭР у маленьких детей довольно сложно, т. к. они не могут сказать, что беспокоит и как именно можно лишь догадываться по симптомам и наблюдениям родителей.

Симптоматика гастроэзофагеального рефлюкса у детей:

• частые срыгивания;
• отрыжки;
• рвота не переваренной пищей;
• икота;
• дискомфортные чувства жжения в области желудка и пищевода;
• нарушения стула;
• повышенное газообразование;
• снижение массы тела;
• постоянный плач и беспокойство после приема пищи.

На ранних стадиях развития ГЭРБ может протекать бессимптомно.

Классификация ГЭРБ

Желудочно-пищеводная рефлюксная болезнь разделяется по:

• форме протекания;
• степени выраженности;
• разновидности.

Формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

ГЭРБ подразделяется на 2 формы:

1. острую , возникающую в результате неправильной функциональности ЖКТ. При такой форме наблюдается болезненность ребенка, отсутствие аппетита, слабость.
2. хроническую , являющуюся последствием заболеваний пищеварительной системы. Может возникать самостоятельно при неправильном питании.

Степени выраженности

По степени развития желудочно-пищеводное заболевание делится на 4 стадии:

• 1-я стадия имеет слабовыраженные симптомы либо протекает бессимптомно. В процессе развития патологии происходит раздражение, отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, появляются крошечные эрозии от 0,1 до 2,9 мм.
• 2-я стадия проявляется в виде изжоги, боли и тяжести после еды. В пищеводе образуются язвочки от 3 до 6 мм, которые поражают слизистую оболочку, доставляя ребенку дискомфортные ощущения.
• 3-я стадия проявляется сильно выраженной симптоматикой: боль при глотании, регулярное чувство жжения в грудной клетке, ощущения тяжести и боли в желудке. Язвы образуют общее поражение слизистой пищевода на 70%.
• 4-я стадия является болезненной и опасной для здоровья крохи, способной перерождаться в раковые хвори. Пищевод поражен более чем на 75% общей массы. Ребенка постоянно беспокоят болезненные ощущения.

Диагностируют гастроэзофагеальную болезнь в 90% случаев на второй стадии, когда симптоматика становится явно выраженной. Последние этапы развития возможно вылечить при помощи оперативного вмешательства.

Разновидности ГЭРБ

По причине возникновения недуга желудочно-пищеводную болезнь разделяют на разновидности:

1. катаральную – в период которой происходит нарушение слизистой оболочки пищевода из-за попадания кислого содержимого желудка;
2. отечную – в процессе сужается пищевод, уплотняются его стенки и отекает слизистая оболочка;
3. эксофолиативную – являющуюся сложным патологическим процессом, в результате которого происходит отделение высокомолекулярного белка фибрина, что приводит к кровоизлияниям, сильным болям и кашлю;
4. псевдомембранозную – сопровождающуюся тошнотой и рвотой, масса которой содержит пленочные серовато-желтые компоненты фибрина;
5. язвенную – самую сложную форму, протекающую с язвенным поражением и излечимую только оперативным вмешательством.

При частых и регулярных жалобах ребенка необходимо срочно обратиться к врачу.

Осложнения после ГЭРБ

Поскольку симптомы рефлюкса могут проявляться не сразу, довольно сложно назначить своевременное лечение ребенка. В результате запущенного недуга происходят сложные патологические процессы:

• ожоги слизистой пищевода желудочным содержимым;
• авитаминоз на фоне понижения аппетита и нехватки полезных веществ, потеря массы тела;
• изменение физиологической формы пищевода, приводящей с хроническим заболеваниям ЖКТ: язвам, онкологии;
• пневмония и/или астма, возникающая в результате проникновения содержимого желудка в дыхательные пути;
• стоматологические недуги, в основном поражение зубной эмали соляной кислотой.

Часто возникающие икота или отрыжка могут свидетельствовать о гастроэзофагеальном рефлюксе у ребенка. Не каждый педиатр сможет определить этот недуг. При регулярном проявлении таких симптомов попросите у детского врача направление к специалисту узкого профиля – гастроэнтерологу.

Диагностика

Диагностические мероприятия для обнаружения ГЭРБ включают:

1. метод эндоскопического обследования– помогает выявить патологические воспалительные состояния в пищеводе от изменений слизистой оболочки до кровоизлияний;
2. гистологическое исследование (биопсия) позволяет обнаружить клеточные изменения эпителия, в результате влияния предшествующих заболеваний;
3. манометрическое обследование, позволяющую измерить давление внутри пищеводного просвета и оценить двигательную активность и функциональность обоих клапанов пищевода;
4. методика исследования уровня pH способна определять суточное количество и продолжительность рефлюксов;
5. рентгенологическая диагностика помогает обнаружить язву пищевода, сужение просвета и грыжу отверстия диафрагмы.

Диагностика ГЭРБ может быть назначена как в условиях поликлиники, так и стационара.

Профилактика и лечение ГЭРБ

Для лечения желудочно-пищеводной болезни специалисты рекомендуют комплексное лечение. В зависимости от симптомов и стадии развития недуга применяют:

• правильный режим;
• медикаментозное лечение;
• оперативное вмешательство.

Правильный режим включает диетическое питание – обязательное соблюдение дробного сбалансированного питания.Последний прием пищи должен быть не менее чем за 3 часа до сна.Спать необходимо в приподнятом положении, голова и грудной отдел должны быть на 15–20 см выше, нежели нижняя часть тела. Обеспечьте ребенку свободную одежду, непередавливающую в брюшной полости.

Совет! Не заставляйте ребенка есть через силу, лучше кормите понемногу, но чаще.

Медикаментозное лечение имеет несколько направленностей:

1. нормализацию кислотного барьера – для этого применяют антисекреторные препараты: «Рабенпразол», «Омепразол», «Эзомепразол», «Пантопразол», «Фосфалюгель», «Маалокс», «Алмагель»;
2. улучшение двигательной активности пищеводной системы достигается за счет усиления перельстатики ЖКТ при помощи лекарственных средств «Домперидон» и «Метоклопрамид»;
3. восстановление слизистой оболочки пищевода происходит с помощью витаминов: пантотеновой кислоты (В5) и метилметионинсульфония хлорида.

При помощи медикаментозной терапии происходит обезболивание, восстановление, запирание пищеводного клапана и сокращение выделения соляной кислоты.

Оперативное вмешательство применяется на последних стадиях развития желудочно-пищеводной болезни после полного исследования пациента с учетом рекомендаций врачей разных направлений: гастроэнтерологов, кардиологов, анестезиологов, хирургов. Операция назначается в случаях, если длительное время не помогает медикаментозное лечение или патологический процесс нанес сильный вред организму.

В последние годы значительно возросло внимание детских гастроэнтерологов и детских хирургов к заболеваниям пищевода. Это связано с тем, что патологический заброс содержимого желудка в просвет пищевода приводит к серьезным изменениям слизистой оболочки пищевода, ухудшает течение заболеваний органов дыхания и значительно меняет качество жизни ребенка.
В группе заболеваний пищевода наиболее часто встречается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Название патологии происходит от слов gaster – желудок, oesophagus – пищевод и refluxus – обратное течение. В основе болезни лежит развитие характерных признаков заброса желудочного содержимого (реже – содержимого двенадцатиперстной кишки) в просвет пищевода и развитие воспалительного поражения нижней части пищевода (рефлюкс-эзофагита). В разделе “Болезни органов пищеварения у детей/Пищевод” приведены данные об анатомическом строении пищевода, которые помогают понять механизм развития желудочно-пищеводного рефлюкса. Рефлюкс может происходить из-за расслабления или снижения давления в нижнем пищеводном сфинктере (мышце-запирателе); нарушения опорожнения желудка; повышения внутрибрюшного давления.

Под срыгиванием понимают пассивный заброс небольшого количества желудочного содержимого в глотку и ротовую полость. Это манифестация гастро-эзофагального рефлюкса (ГЭР) без признаков эзофагита. ГЭР обычное физиологическое явление у детей первых трех месяцев жизни и часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития нижнего отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедление опорожнения. В основном физиологический рефлюкс не имеет клинических последствий и проходит спонтанно, когда эффективный антирефлюксный барьер постепенно устанавливается с введением твердой пищи - к 12-18 месяцам после рождения.

В основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов детей раннего возраста, как правило, лежат нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция, чаще всего, обусловлена гипоксией головного мозга, развивающейся в период неблагоприятно протекающих беременности и родов. Установлена взаимосвязь между родовыми повреждениями позвоночника и спинного мозга, чаще в шейном отделе, и функциональными расстройствами пищеварительного тракта.
Очень часто дети раннего возраста “захлебываются” грудным молоком и потом срыгивают, если у мамы большое количество молока и оно легко истекает из молочной железы (галакторея). В таком случае следует постараться, чтобы ребенок плотно охватывал сосок и не заглатывал воздух.
В том случае, если срыгивания очень упорные и у ребенка нет пилоростеноза (см. в разделе “Болезни новорожденных”), необходимо дополнительное обследование для исключения гастроэзофагальной рефлюксной болезни. Проводится УЗИ и по показаниям – фиброэзофагогастроскопия. Все пациенты со срыгиванием должны быть проконсультированы детским невропатологом.

Наличие ГЭРБ можно предположить, когда ГЭР проявляется срыгиваниями и рвотой, не отвечающими на пробное лечение с использованием густых детских смесей и медикаментов. Клинические симптомы, которые должны насторожить родителей и врача – это рвота с примесью крови, задержка физического и психического развития ребенка, постоянный немотивированный плач, кашель, нарушение сна.
Редко встречается у детей синдром руминации (“жевания жвачки”). При данном состоянии происходит заброс желудочного содержимого в ротовую полость и повторное его проглатывание. Отмечено, что, оставаясь одни. Дети могут поперхиваться собственным языком или пальцами. Как правило, этот синдром наблюдается у детей от 2 до 12 месяцев, но может встречаться у детей школьников. Напряженная ситуация в семье способствует проявлениям руминации, поэтому данное состояние расценивается как проявление повышенной нервозности и тревоги у ребенка.

Лечение срыгиваний у детей разделено на несколько последовательных этапов. Ряд авторов рекомендует частые кормления малыми порциями. В то же время, кормление небольшими объемами приводит к увеличению числа кормлений и, соответственно, к увеличению числа “послеобеденных” промежутков, что увеличивает число срыгиваний после еды и усиливает беспокойство родителей. В реальной практической деятельности эту меру очень тяжело применить, так как частые кормления ограничивают активность родителей; также уменьшение объема кормления может оказаться стрессом для ребенка, когда он голоден и не хочет прекращать сосать. Эффективность этой рекомендации не доказана. Однако объем кормления должен быть уменьшен, и, в конечном счете, необходимо подобрать частоту кормлений во избежание перекармливания малышей.

Особое значение в раннем возрасте отводится так называемой постуральной терапии. Она направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого и уменьшает риск развития эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка грудного возраста желательно проводить в положении под углом 45-60 градусов. Так как ночью во время сна отсутствует перистальтика пищевода, необходимо, чтобы ребенок спал с приподнятым головным концом кроватки в положении на боку.

Рекомендации диетической коррекции срыгиваний при смешанном и искусственном вскармливании основаны на анализе соотношения: казеин/сывороточные белки, в назначаемой смеси. Основываясь на том, что смесь для ребенка должна по составу максимально соответствовать женскому молоку, приоритет в современном вскармливании отдается сывороточным белкам. Однако научные исследования, доказывающие преимущества сывороточных белков над казеином, малоубедительны. Смеси содержат больше белков, чем грудное молоко, с другим соотношением аминокислот. Считают, что казеин способствует створаживанию, и что младенцы, вскармливаемые смесями с большим содержанием сывороточных белков, срыгивают чаще. Показано, что казеин козьего молока способствует более быстрому створаживанию и большей плотности створоженной массы, чем сывороточные белки. Остаточное желудочное содержимое через 2 часа после кормления, при использовании казеиновых белков, больше, чем при кормлении смесью на основе сывороточных белков. Это способствует более медленному опорожнению желудка и связано с лучшим створаживанием. Замедленное опорожнение желудка от смеси с казеинами по сравнению со смесью с сывороточными белками, привело в последнее время к появлению “новой” казеин-преобладающей молочной смеси. Она рекомендована для вскармливания “голодных младенцев”, что обусловлено хорошей насыщающей способностью казеина. Эти смеси сгущаются злаковыми и, таким образом, применяются для лечения срыгиваний.
По мнению зарубежных исследователей, целесообразно использование сгущенной или коагулированной пищи. В молочную смесь добавляют коагулянты, например, препарат рожкового дерева “Нестаргель”. Клейковина рожкового дерева (камедь) – это гель, который образует комплекс углеводов (галактоманнан). В Европе очень популярна камедь акации.
Многие данные свидетельствуют, что загустители молока уменьшают число и объем срыгиваний у младенцев. Рисо-насыщенная смесь, предположительно, улучшает сон, что возможно обусловлено хорошей насыщаемостью, связанной с утилизацией калорий в обогащенном продукте питания. Обогащенные молочные смеси хорошо переносятся, побочные эффекты редки, так же как и серьезные осложнения.

Таким образом, ввиду своей безопасности и эффективности при лечении срыгиваний, сгущающие молоко вещества остаются в ряду приоритетных мер при неосложненном рефлюксе. Смеси, оказывающий противосрыгивающий эффект, называют AR-смесями (антирефлюксные, например, Нутрилон). Большинство из них содержат загуститель камедь в различной концентрации, которая принята как пищевая добавка в специальных медицинских целях для младенцев и детей раннего возраста, но не как дополнительный элемент питания здоровых детей. Добавление диетических волокон (1,8 или 8%) к продуктам прикорма дает косметический эффект на стул (плотный стул), но не влияет на его объем, цвет, запах, калорийность, всасывание азота, всасывание кальция, цинка и железа. Прежелатинизированный промышленным способом рисовый крахмал также добавлен в некоторые смеси. В ряд смесей добавлен кукурузный крахмал. Научный Комитет Европейского Совета по Питанию принял максимально допустимое количество добавленного крахмала - 2 г на 100 мл в адаптированные смеси.

Но необходимо помнить, что “AR”-cмеси - медицинские продукты и должны быть рекомендованы только врачом, согласно правилам назначения лекарственных препаратов.
Педиатры старой школы ранее рекомендовали ребенку со срыгиванием прием 1-2 чайных ложек 10 % манной каши на воде перед кормлением через одно кормление (по Эпштейну). Эта мера позволяла предупредить развитие желудочно-кишечного заброса у данной группы малышей.
При неэффективности диетических мер и постуральной терапии используются медикаментозные средства . Детям грудного и раннего возраста назначают цисаприд (цизаприд, координакс, препульсид), мотилиум.

У детей раннего возраста хорошо зарекомендовала себя альгинатно-антацидная смесь “Гавискон” (производное альгиновой кислоты). В желудке этот препарат образует вязкий противовоспалительный гель-антацид, который плавает как плот на поверхности желудочного содержимого и предохраняет слизистую оболочку пищевода от агрессивного содержимого. Детский “Гавискон” пригоден для смешивания с молочной смесью при бутылочном кормлении.

Воспалительное поражение слизистой оболочки пищевода, связанное с гастроэзофагеальным рефлюксом, получило название рефлюкс-эзофагита. Очень редко рефлюкс-эзофагит встречается как самостоятельное заболевание. Как правило, он наблюдается при поражении верхних отделов пищеварительного тракта – при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническом гастродуодените и т.д.
К развитию желудочно-пищеводного рефлюкса предрасполагает ряд факторов: стрессовые ситуации, нервно-психические перегрузки, ожирение, неудобная поза во время приема пищи и в течение дня, курение (в том числе и пассивное), прием алкоголя и пива, диафрагмальные грыжи, нерациональный прием некоторых лекарственных препаратов.
Интенсивность клинических проявлений рефлюксной болезни зависит от концентрации ионов водорода в содержимом, которое попадает из желудка в пищевод и от длительности контакта этого содержимого (рефлюктата) со слизистой оболочкой пищевода.

Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): боли в подложечной области, неприятное чувство “саднения, жжения” за грудиной сразу после проглатывания пищи или во время приема пищи. При выраженных болях дети отказываются от еды. Боли за грудиной могут возникать при быстрой ходьбе, беге, глубоких наклонах, поднятии тяжестей. Нередко дети отмечают боль за грудиной и в подложечной области после приема пищи, усиливающуюся в положении лежа или сидя.
Самый характерный симптом – изжога . Обычно она возникает натощак или после еды и усиливается при физической нагрузке. Дети младшего возраста не умеют описывать симптомы изжоги. Из других диспептических расстройств могут быть тошнота, звучная отрыжка, рвота, икота, затруднение глотания.
К так называемым внепищеводным проявлениям ГЭРБ относят рефлюксный ларингит, фарингит, отит, ночной кашель. У 40-80 % детей с желудочно-пищеводным рефлюксом есть симптомы бронхиальной астмы, которые развиваются из-за микроаспирации (вдыхания) желудочного содержимого в бронхиальное дерево. Часто поздний ужин, обильная еда могут спровоцировать симптомы ГЭРБ, а затем и приступы удушья.

Серьезными осложнениями рефлюкс-эзофагита являются эрозии и язвы пищевода с последующими развитием сужения просвета (стриктуры) этого органа, а также формирование пищевода Барретта.
Патологические изменения в органах желудочно-кишечного тракта с нарушением глотания и клиникой рефлюкс-эзофагита присущи и отдельным формам системных заболеваний соединительной ткани. Наиболее четкие клинико-морфологические изменения в пищеводе обнаруживаются при склеродермиии, дерматомиозите, узелковом периартериите, системной красной волчанке. В ряде случаев изменения в пищеводе при системных заболеваниях соединительной ткани предшествуют выраженной клинической симптоматологии основного заболевания, выступают в роли предвестников.

Диагностика ГЭРБ и рефлюкс-эзофагита проводится на основании данных истории развития болезни, особенностей клиники и результатов инструментальных и лабораторных методов. “Золотым стандартом” диагностики рефлюкс-эзофагита на современном этапе является эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией слизистой оболочки пищевода. Эндоскопический метод позволяет выявить отек и покраснение слизистой оболочки пищевода, ее эрозивно-язвенные поражения. Широко применяется УЗИ органов брюшной полости. Среди инструментальных методов диагностики наиболее информативными являются 24-часовая pH-метрия и функциональные диагностические тесты (эзофагальная манометрия). Сочетание этих методов позволяет оценить состоятельность нижнего пищеводного сфинктера у пациента по продолжительности кислой и щелочной фазы в положении стоя и лежа, давление в области пищеводно-желудочного перехода. Возможно также проведение фармакологических проб, в частности, введение щелочных и кислых растворов. Также в диагностике ГЭР у детей большую ценность представляют радиоизотопные и рентгенофункциональные исследования, которые включают водно-сифонную пробу или нагрузку с газообразующей смесью. В последние годы применяется метод эхографии для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса.

Лечение ГЭРБ, учитывая многокомпонентность данного состояния, комплексное. Оно включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию. Выбор метода лечения или их комбинация проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Также своевременная диагностика и адекватная терапия ГЭРБ позволяют снизить частоту приступов удушья и улучшить качество жизни пациентов с бронхиальной астмой.

Как уже отмечалось выше, детям с ГЭРБ и рефлюкс-эзофагитом проводится постуральная терапия - питание в положении под углом 45-60 градусов, сон с приподнятым головным концом кровати.
Больным следует избегать глубоких наклонов туловища, не рекомендуется выполнение гимнастических упражнений с напряжением мышц передней брюшной стенки, поднятие тяжестей. Следует ограничить прыжки, езду на велосипеде. Необходимо избегать ношения одежды с туго затянутыми поясами и тесными резинками.
Очень важно избегать пассивного курения, и тем более, курения самими пациентами – подростками. Употребление алкоголя даже в очень малых количествах отрицательно влияет на тонус нижнего пищеводного клапана и способствует усугублению рефлюкса.

Дети с рефлюкс-эзофагитом должны питаться 5-6 раз в день небольшими по объему порциями. Последний прием пищи должен быть не позднее, чем за 3 – 4 часа до сна. Необходимо избегать употребления продуктов, усиливающих ГЭР (кофе, жиры, шоколад и т.д.). В диете исключаются или максимально ограничиваются острые блюда со специями, уксусом, соусами (аджика, майонез, кетчуп). Ограничивают употребление жирных и жареных блюд, а также продуктов, которые стимулируют желчеотделение и газообразование (репа, редис, все желчегонные травы и др.). Детям не разрешают при ГЭРБ употреблять сушеную рыбу, сухофрукты. Еда всухомятку очень вредна, так как травмирует воспаленную слизистую оболочку пищевода. Полностью исключаются газированные напитки, жевательные резинки. Доказано, что длительное (более 15-20 минут) жевание резинки способствует увеличению кислотопродукции в желудке и снижает тонус пищеводно-желудочного клапана, что способствует рефлюксу.
При выраженном рефлюксе рекомендуют принимать пищу стоя, после еды походить в течение получаса.

Клинически обосновано применение у детей антацидов из-за их нейтрализующего эффекта. Из препаратов этой группы особое внимание заслуживают маалокс и фосфалюгель (1 – 2 пакета 2 – 3 раза в сутки, для детей старшего возраста). Высокой эффективностью при лечении ГЭР обладает смекта (по 1 пакетику 1-3 раза в сутки). Обычно препараты принимают через 40 – 60 мин после еды, когда чаще всего возникают изжога и дискомфорт за грудиной.
С целью уменьшения повреждающего действия кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода используют ранитидин, фамотидин.
Высокоэффективны препараты, которые называют “ингибиторами протонной помпы”: омепразол, париет (рабепрозол). Наиболее эффективным антирефлюксным лекарственным препаратом, используемым в настоящее время в педиатрической практике, является “мотилиум”. Перспективным препаратом для лечения дискинетических нарушений желудочно-кишечного тракта в целом и ГЭР, в частности, является цизаприд (“препульсид”, “координакс”).

В лечение рефлюкс-эзофагита хорошо зарекомендовали себя препараты, содержащие альгиновую кислоту (альгинаты, иногда пишут - алгинаты). Альгиновая кислота образует пенную смесь, снижающую кислотность содержимого желудка, и при попадании в просвет пищевода в случае рефлюкса защищает слизистую оболочку этого органа. Препараты из этой группы – гавискон, топаал.
С целью защиты слизистой оболочки пищевода и желудка от действия агрессивных факторов желудочного сока также используют сукральфат (вентер).
Российские гастроэнтерологи отмечают хороший эффект от применения полифитового масла “Кызылмай” (Казахстан), в состав которого входят масла зверобоя, крапивы, шиповника, солодки, облепихи, чабреца, мелиссы.

Такая тактика при ГЭРБ у детей обеспечивает длительный терапевтический эффект и предупреждает осложнения. Отсутствие эффекта от консервативного лечения на протяжении нескольких месяцев или лет является показанием к хирургической коррекции.

Пищевод Барретта является одним из осложнений длительно существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Встречается это заболевание примерно у одного из десяти больных с рефлюкс-эзофагитом и относится к предраковым состояниям . По данным медицинской литературы, в Республиканских детских хирургических центрах ежегодно пищевод Барретта диагностируют у 3-7 детей с ГЭРБ.

При этом заболевании клетки плоского неороговевающего эпителия пищевода замещаются метаплазированным (от слова metaplasso – преобразовывать, превращать) цилиндрическим эпителием. Название “пищевод Барретта” поэтому скорее ироническое, поскольку дано по имени английского хирурга Нормана Барретта (Norman Barrett), который в своей работе в 1950 году утверждал, что пищевод не может быть выстлан цилиндрическим эпителием.

Наиболее достоверным методом диагностики пищевода Барретта является исследование участка слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, который получают при биопсии во время эндоскопического исследования.
Предрасполагающим фактором к развитию пищевода Барретта служит низкая кислотность при рефлюксе.

Характерные клинические симптомы при пищеводе Барретта отсутствуют. Это заболевание следует обязательно исключать при длительности заболевания (рефлюкс-эзофагите) свыше 5 лет и недостаточной эффективности консервативной терапии. Описано несколько случаев уменьшения болевой чувствительности пищевода у больных с пищеводом Барретта, поэтому такие пациенты не испытывают изжогу и боль при попадании желудочного содержимого в просвет пищевода, что затрудняет своевременное выявление патологии.
Кроме этого, у больных обнаружено снижение секреции со слюной эпидермального фактора роста – особого пептида (белка), участвующего в процессе заживления хронических язв и эрозий слизистой оболочки пищевода.

При выявлении пищевода Барретта необходим тщательный поиск очагов дисплазии (от слов dys-+ plasis – неправильное, ненормальное развитие) в слизистой оболочке пищевода. Если обнаруживают дисплазию низкой степени, назначают ингибиторы протонной помпы (омепразол) в высоких дозах на 8-12 недель для предотвращения дальнейшего воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода. При исчезновении диспластических изменение, повторные эндоскопические исследования проводят через год. При сохранении дисплазии и ее прогрессировании целесообразны дополнительные консультации гистологов (специалистов по тканям органов) из разных учреждений. В случае подтверждения дисплазии высокой степени показано оперативное лечение.

Иногда для лечения пищевода Барретта используют лазерную, крио- или термическую коагуляцию зоны. Но наиболее эффективен хирургический метод удаления зоны с измененной структурой слизистой.

МиНИСТЕРСВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

Кафедра педиатрии

Учебно-методическое пособие

для студентов педиатрических факультетов, интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Заболевания пищевода у детей

Развитие пищевода во внутриутробном пе­риоде

Развитие пищевода начинается с 4-й недели эм­бриогенеза из каудального отдела передней кишки. В эти же сроки происходит закладка гортани, трахеи и бронхиального дерева, путём деления пер­вичной (глоточной) кишки на дыхательную и пищевари­тельную трубки, нарушение которого приводит к воз­никновению трахеопищеводных свищей, атрезии, труб­чатых стенозов и дивертикулов пищевода.

Вначале пищевод имеет вид трубки, просвет кото­рой заполнен вследствие активной пролиферации кле­точной массы. Процесс реканализации – образование просвета пищевода – происходит на III-IV месяце. Наруше­ние этого процесса обуславливает развитие таких врождённых пороков развития пищевода как стеноз, стриктура, мембраны, сужение пищевода.

С 11-й недели становится различима граница ме­жду пищеводом и желудком.

Иннервация пищевода формируется с 4-й недели из блуждающих нервов и от закладок симпатических ство­лов. Интрамуральные ганглии образуются на 5-м ме­сяце развития плода. Нарушение развития нервных сплетений кардиального отдела пищевода приводит к развитию врождённой халазии, ахалазии кардии.

Позднее 4-го месяца происходит медленное опускание дистального конца пищевода в брюшную полость. Нарушение этого процесса может приводить к развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и короткого пищевода.

Нормальная анатомия и физиология дет­ского пищевода

К рождению пищевод в основном сформирован. Вход в пищевод у новорожденного расположен на уровне диска между Ш и IV шейными позвонками и с возрастом постоянно снижается: к 2-м годам он находится на уровне IV-V позвонков, а в 12 лет – на уровне VI-VII позвонков как у взрослого.

Расположение пищевода по отношению к соседним органам у новорожденного не отличается от взрослого. Пищевод в сагиттальной плоскости следует изгибам позвоночника. Если рас­сматривать положение пищевода спереди (фронтально), то он в своём ходе от шеи до желудка имеет S-образ­ный изгиб.

Нижний предел пищевода, открывающийся в желу­док, остаётся постоянно на уровне Х – XI грудных позвон­ков.

Выделяют 3 физиологических сужения: верхнее (глоточное), среднее (аортобронхиальное) и нижнее (диафрагмальное), которым соответствуют 2 расширения пищевода. Физиологические сужения пищевода (уменьшение диаметра более чем на 1/3) у новорожденных и детей первого года жизни выражены относительно слабо, лучше выражено нижнее сужение. В дальнейшем они формируются.

Просвет пищевода в шейной и брюшной части обычно закрыт, а в грудном отделе содержит неболь­шое количество воздуха. Динамика диаметра просвета пищевода в возрастном аспекте представлена в таблице 1.

Таблица 1. Диаметр просвета пищевода у детей в зависимости от возраста.

Динамика расстояния от зубных дуг до входной части же­лудка в зависимости от возраста представлена в табл. 2.

Таблица 2. Возрастная динамика длины пищевода у детей.

Возраст	Расстояние от зубных дуг до входной части желудка
Новорожденный

У новорожденных стенки пищевода тоньше, чем у детей старшего возраста. Эпителий слизистой оболочки после рождения быстро утолщается.

Мышечный слой пищевода у новорожденных детей развит слабее, чем у взрослых, лучше выражен цирку­лярный, особенно внутренний циркулярный слой мышц в нижнем отделе пищевода. Слизистая и подслизистая оболочки пищевода к моменту рождения пол­ностью сформированы. Подслизистый слой у детей богат кровеносными сосудами и лимфоидными элементами.

Иннервация пищевода сложна и своеобразна. Парасимпатическая иннервация пищевода осуществля­ется через блуждающие и возвратные нервы, симпати­ческая – через узлы пограничного и аортального сплетений, ветви легочного и сердечного сплетений, волокон солнечного сплетения и ганглиев субкардии.

Интрамуральный нервный аппарат состоит из 3-х тесно связанных друг с другом сплетений – адвенти­циального, межмышечного и подслизистого. В них вы­явлены своеобразные ганглиозные клетки (клетки До­геля), которые во многом обеспечивают автономную внутреннюю иннервацию и местную регуляцию двига­тельной функции пищевода. Иннервацию ножек диафрагмы, особенно правой, обеспечивают ветви диафрагмальных нервов.

Особый интерес у детей представляют анатомо-фи­зиологические особенности брюшной части пищевода, к которой относят часть его от пищеводного отверстия диафрагмы до перехода в желудок. На границе между пищеводом и желудком располагается кардия, объеди­няющая место впадения пищевода в желудок и пищевод­ный конец желудка. В области кардии находится пере­ход слизистой оболочки пищевода в слизистую обо­лочку желудка.

Функция абдоминального отдела пищевода заключа­ется в препятствии ретроградному забросу в просвет пищевода желудочного содержимого. Выполнение этой функции осуществляется при помощи клапанного и сфинктерного механизмов.

Клапанный механизм включает клапан Губарева, образованный складкой слизистой оболочки (plica cardiaca), вдающейся в полость пищевода и Вилли­зиеву петлю, представляющую собой группу мышечных волокон внутреннего косого мышечного слоя желудка. Кроме того, имеет значение величина угла Гиса (чем он острее, тем механизм мощнее), образованного стенкой абдоминальной части пищевода и прилегающей к нему стенкой дна желудка. Сфинктерный механизм представлен ножками диафрагмы, френо-эзофагеальной мембраной (фасцией) Лаймера, а также зоной повышен­ного давления в дистальном отделе пищевода на про­тяжении 1,5-2 см выше и ниже диафрагмы.

У новорожденных толщина кардиального жома со­ставляет 0,8-0,9 мм, а протяжённость его 4-5 мм. Уже к концу первого года жизни размеры увеличива­ются соответственно до 1,5 мм и 5-8 мм. Таким обра­зом, изменяется протяжённость зоны повышенного внутрипросветного давления на уровне нижнего конца пищевода, что способствует усилению его сфинктерной функции.

У детей грудного возраста кардиальный жом рас­полагается под диафрагмой или на её уровне. В даль­нейшем кардиальное утолщение мышечной оболочки ото­двигается от диафрагмы в дистальном направлении.

Слабое развитие мышечной оболочки пищевода и кардиального отдела желудка у детей первых лет жизни способствует недостаточной выраженности угла Гиса. Считается, что критической величиной угла Гиса для появления недостаточности запирательной функции кардии, является 90°.

Отмечается также недостаточное развитие и кру­гового слоя мышечной оболочки кардиального отдела желудка. Вследствие этого клапан Губарева почти не выражен. То же относится к Виллизиевой петле, кото­рая не охватывает полностью кардиальную часть же­лудка. В результате этого кардиальный сфинктер же­лудка у детей функционально неполноценен, что может способствовать забросу содержимого желудка в пищевод. От­сутствие плотного охватывания пищевода ножками диа­фрагмы, нарушение иннервации при повышенном интра­гастральном давлении способствуют легкости возник­новения срыгивания и рвоты.

Классификация заболеваний пищевода у детей

Традиционно принято разделение болезней пищевода на врождённые (аномалии и пороки развития) и приобретённые, среди которых особое место отводится воспалительным заболеваниям и функциональным нарушениям.

В литературе существует несколько мнений по по­воду классификации аномалий и пороков развития пи­щевода . Согласно одному из них выделяется 9 вариан­тов аномалий пищевода: 1) полное отсутствие (полная атрезия, аплазия); 2) атрезия; 3) врождённые сте­нозы; 4) трахеоэзофагеальные фистулы; 5) врождённый короткий пищевод; 6) врождённые дивертикулы; 7) врождённое (идиопатическое) расширение пищевода; 8) удвоение пищевода; 9) врождённые кисты и аберрант­ные ткани в пищеводе. По мнению других авторов это деление представляется несовершенным, поскольку в нём не упоминаются внутренний короткий пищевод и неправильная кардиофундальная формация. Кроме того, правомочно деление 9-го варианта на два самостоя­тельных типа вследствие малой схожести их патогене­тического механизма.

К функциональным нарушениям пищевода у детей относят спазм и недостаточность кардии, а также гастроэзофагеальный пролапс. При этом кардиоспазм не следует отождествлять с ахалазией кардии (органическая патология), а её недостаточность с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Воспалительные заболевания пищевода (эзофагиты) у детей не имеют единой классификации. В клинике используются сочетания нескольких классификаций эзофагитов:

по этиологическому признаку (септиче­ский и асептический, специфический и неспецифический, механи­ческий, физический, медикаментозный, аллергический, химический, лучевой, инфекционный, рефлюкс-эзофагит и др.);

по пути проникновения этиологиче­ского фактора (эндогенный, экзогенный, гематогенный, перораль­ный, по продолжению и др.);

по длительности проявления (острый, подострый, хронический);

по клинико-морфологическим проявле­ниям (катаральный, эрозивный, геморрагический, фибри­ноз­ный (псевдомембранозный), мембранозный, некротический, гнойный, язвенный).

H. Basset (1980) предложил эндоскопически разли­чать 4 стадии эзофагита:

Отёк и артериальная гиперемия слизистой обо­лочки, обилие слизи;

Появление одиночных эрозий на вершинах отёч­ных складок слизистой оболочки;

Значительный отёк и гиперемия с очагами эро­зированной и кровоточащей слизистой оболочки;

«Плачущая» слизистая оболочка диффузно эрози­рована, кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа.

Основные симптомы,

характерные для заболеваний пищевода у детей.

Дисфагия – расстройство акта глотания и затруднение прохождение пищевого комка по пищеводу, характеризуется болью или неприятным ощущением при глотании. При функциональных нарушениях твёрдая пища нередко проглатывается легче жидкой. При органической дисфагии нарушения постоянные и непрерывно усиливаются.

Регургитация или срыгивания – непроизвольное поступление пищевых масс из пищевода или желудка в полость рта. Является признаком несостоятельности гастроэзофагеального клапанного механизма или ахалазии кардии, пролапса слизистой оболочки желудка в просвет пищевода, но может быть ранним симптомом врождённых аномалий пищевода, а также приобретённых его поражений. Пищеводная регургитация отличается от желудочной тем, что пищевой комок не имеет кислого вкуса.

«Симптом мокрой подушки» - ночная регургитация, характерная для значительного расширения пищевода.

Руминация («жвачка») – наблюдается чаще у грудных детей, характеризуется повторным возвращением проглоченной пищи в рот посредством сочетающейся контрактации желудка. При попадании пищи в рот, ребёнок её задерживает и, делая несколько жевательных движений, вновь глотает её.

Отрыжка – внезапное непроизвольное выбрасывание через рот газов из желудка или пищевода. Механизм заключается в напряжении и антиперистальтических движениях пищевода и желудка при открытой кардии. В грудном возрасте отрыжка нередко связана с аэрофагией.

Изжога – ощущение тепла, жжения за грудиной, чаще у взрослых в нижней её трети или надчревной области, иногда распространяющееся до глотки, дети часто указывают на область ротоглотки. Возникает в результате заброса желудочного содержимого в пищевод, что обусловлено сочетанием недостаточности кардиального сфинктера, кислотопептической активности желудочного содержимого и воспалительными изменениями слизистой оболочки пищевода.

Рвота – сложный нервно-рефлекторный акт, при котором происходит извержение чаще желудочного (кишечного) содержимого через рот наружу. При значительной степени сужения пищевода рвота развивается без предшествующей тошноты через несколько минут после еды. Рвотные массы при этом не имеют примесей. При дивертикулах пищевода рвотные массы состоят из давно съеденной пищи, отличаются гнилостным запахом. При ожогах и язвах пищевода рвотные массы могут содержать кровь.

Бойта симптом – характеризуется урчанием, слышимым при надавливании на боковую часть шеи, что характерно для дивертикулита гортаноглотки и верхних отделов пищевода.

Мехтерштерна симптом – при функциональных изменениях в организме наблюдается нарушение глотания жидкой пищи в большей степени, чем твёрдой.

Мельцера симптом – при проглатывании пищи у больного наблюдается исчезновение звука глотания, обычно выслушиваемого в области сердца.

Особенности заболе­ваний пищевода у детей

Аномалии и пороки развития пищевода

Атрезия пищевода – отсутствие просвета пищевода на определённом участке, где он обычно представля­ется в виде фиброзного или фиброзно-мышечного тяжа. Частота встречаемости атрезии пищевода по данным различных авторов составляет от 1:2000 до 1:5000 новорожденных. Выделяют изолированную форму атрезии пищевода и сочетанную с трахеопище­водным свищём, причём последняя отмечается в 9-10 раз чаще, чем «чистая» атрезия. Обычно различают 6 видов врождённой непроходимости пищевода:

1) полная атрезия (аплазия);

2) частичная атрезия;

3) атрезия с трахеопищеводной фистулой проксимального сег­мента;

4) атрезия с фистулой дистального сегмента;

5) атрезия с двумя изолированными фистулами сегмен­тов;

6) атрезия с общим свищевым ходом.

Однако ряд авторов выделяют вариант атрезии, при котором оральный отрезок заканчивается слепо, а дистальная часть пищевода представлена в виде тяжа. Другие авторы говорят о 5-и видах атрезии, объединяя 1-й и 2-й виды в один – атрезия пищевода без свища, а, описывая 6-й вариант, говорят о тра­хеопищеводном свище без атрезии.

Частота вариантов атрезии пище­вода различна. Так, атрезия без свища наблюдается в 7,7% случаев; атрезия с трахеопищеводной фистулой проксимального сегмента – в 0,8%; атрезия с фисту­лой дистального сегмента отмечается у 86,5% детей с этим пороком; атрезия с двумя изолированными фисту­лами сегментов – в 0,7% случаев; атрезия с общим свищевым ходом выявляется у 4,2%.

При эндоскопическом исследовании можно устано­вить вид атрезии, протяжённость проксимального сег­мента, выявить соединение его с трахеей или брон­хами. Визуализируется слепой конец пищевода в виде мешка, лишённого складок, выстланного очень светлой слизистой оболочкой. На дне этого мешка обнаружива­ется скопление слизи. При наличии пищеводно-трахе­ального свища определяется его отверстие, распола­гающееся, чаще всего на переднебоковой стенке или около слепого конца. Однако, при малом диаметре от­верстия свища или при выраженном скоплении слизи, визуализировать это отверстие не удаётся, но можно заподозрить по поступающим через слизь пузырькам воздуха. В этом случае эзофагоскопию сочетают с бронхоскопией и проведением цветной пробы. При по­дозрении на наличие фистулы дистального сегмента проводится интраоперационная эзофагоскопия через гастростому. Для определения диастаза – расстояния между слепыми концами проксимального и дистального сегмента – проводится комбинированная эзофагоскопия через рот и гастростому под контролем рентгена.

Врождённый стеноз пищевода является следствием целого ряда нарушений эмбриогенеза. К ним отно­сятся:

нарушение процесса реканализации эмбриональ­ной первичной кишечной трубки, следствием которого являются сужение всех слоёв стенки, гипертрофия мы­шечного слоя, образование слизистых мембран;

чрезмерный рост дистопированных в стенку верхней трети пищевода гиалиновых колец трахеи;

атипичное разрастание в пищеводе слизистой оболочки со свойственной желудку структурой (абер­рантный тип);

сдавление извне аномально расположенными крупными сосудами (артериальное кольцо или «сосуди­стая рогатка» пищевода). Различают следующие сосу­дистые мальформации: двойная дуга аорты; декстрапо­зиция аорты; аномалии a. subclavia sin. и a. caro­tis; аномалии a. subclavia dex.

Встречается врождённый стеноз пищевода с часто­той 1:20000-1:30000 рождений и составляет почти 10% от общего числа стенозов пищевода.

Эндоскопическая картина при стенозе пищевода разнообразна и зависит от его формы.

При трубчатых стенозах, которые можно отнести к несостоявшейся атрезии пищевода, визуализируется циркуляторное воронкообразное сужение чаще округлой формы, расположенное центрально, реже эксцентрично. Пищевод выше сужения расширен, слизистая оболочка его, также как и в области сужения, мало изменена или, как правило, не изменена вовсе. При незначи­тельной степени сужения оно проходимо тонким эндо­скопом.

Мембраны пищевода визуализируются так, как будто бы эндоскоп введён в слепой мешок с, как пра­вило, эксцентрично расположенным отверстием округ­лой или продолговатой формы с ровными краями. Сама мембрана обычно тонкая, её целостность легко может быть нарушена при манипуляции. Цвет мембраны не от­личается от окружающей слизистой оболочки пищевода.

Rinaldo (1974) указывает типичные локализации мембран пищевода: 1) верхние (проксимальные); 2) средние; 3) нижние, или дистальные; 4) в нижнем пи­щеводном кольце. Отличие последних заключается в том, что они выстланы эпителием насыщенного крас­ного цвета, соответствующего цвету границы перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую желудка.

Циркулярные стенозы определяются в виде узкого, центрально (крайне редко эксцентрично) расположен­ного округлого отверстия, к которому конвергируют продольные складки. Слизистая оболочка в области сужения не изменена, не спаяна с подлежащими тка­нями. Выше сужения просвет пищевода расширен, вос­палительные изменения отсутствуют.

При стенозах, обусловленных сосудистой анома­лией, может выявляться передаточная пульсация стенки пищевода на уровне сужения. При этом, в от­личие от других видов врождённых стенозов, трубку эзофагоскопа удаётся провести через суженный уча­сток.

Аберрантный тип сужения пищевода, обусловленный эктопией слизистой оболочки желудка в пищевод, мо­жет протекать с картиной тяжёлого эрозивно-язвен­ного поражения.

Удвоение пищевода – дупликатура стенки пищевода с образованием в ней дополнительного просвета, со­ставляет 19% всех удвоений желудочно-кишечного тракта. Развивается удвоение пищевода в связи с нарушением реканализации просвета пищевода на III–IV месяце внутриутробного развития. Располага­ются удвоения пищевода в заднем средостении, чаще справа, но могут находиться и латерально или в лё­гочных фиссурах и симулировать лёгочную кисту. Раз­личают сферические (кистозные), тубулярные и дивер­тикулярные удвоения, имеющие изолированный или со­общённый с пищеводом просвет. Стенки такого удвое­ния состоят из одного или нескольких мышечных слоёв и имеют единый ход общих мышечных волокон и сосу­дов, что отличает их от солитарных врождённых кист пищевода. Изнутри оно выстлано плоским секретпроду­цирующим пищеводным эпителием или цилиндрическим эпителием желудка. Дивертикулярные удвоения отлича­ются от дивертикулов в основном большими размерами полостей и соустий, а также своеобразной формой в виде «опущенной ветки» или «запасного кармана». Из­редка удвоения могут иметь сообщение с трахеей, становясь, по сути, разновидностью врождённого пи­щеводно-трахеального свища.

Врождённый короткий пищевод (врождённая хиа­тальная грыжа), считается отдельной нозологической единицей. Это заболевание характеризуется располо­жением кардиального отдела пищевода выше пищевод­ного отверстия диафрагмы и смещением в него желудка (т.н. «грудной» желудок, неопушенный желудок), а иногда и других органов брюшной полости, петлей ки­шеч­ника. Причина данной патологии – врождённые на­рушения морфоэмбриональных взаимоотноше­ний развития пищевода и желудка.

При эндоскопическом исследовании в дистальных отделах пищевода отмечается картина эзофагита, не­редко с эрозивно-язвенным поражением, фибринозными и некротическими наложениями. Слизистая оболочка дистального отдела пищевода ярко-красного цвета, с избыточной складчатостью, что говорит о её желудоч­ном происхождении. Кардиоэзофагеальный переход от­сутствует, при исследовании отмечается постоянное подтекание желудочного содержимого в просвет пище­вода. Интенсивность поражения нарастает в дисталь­ном направлении, достигая максимума на границе сли­зистых оболочек пищевода и желудка иногда в виде рубцового стеноза. Выше стеноза определяется супра­стенотическое расширение просвета пищевода. При вы­сокой степени стеноза видимые участки сужения пред­ставляют собой светлую рубцовую ткань без сосуди­стого рисунка, на которой могут располагаться яз­венные дефекты.

Врождённое (идиопатическое) расширение пищевода (синонимы: врождённая ахалазия кардии, кардиоспазм, мегаэзофагус, неорганический стеноз пищевода, дис­тония пищевода) заключается в стойком спазме карди­ального отдела пищевода вследствие отсутствия реф­лекторного раскрытия кардии во время акта глотания. Такое нарушение возникает в результате врождённого отсутствия интрамуральных нервных ганглиев в спле­тении Ауэрбаха и Мейсснера дистальной части и кар­дии пищевода, что приводит к изменению гладких мы­шечных волокон и связанному с ним нарушению мото­рики пищевода и открытию кардии.

В настоящее время существует более 25 клиниче­ских классификаций ахалазии кардии. По мнению Д.И. Тамалевичюте и А.М. Витенас, наиболее точной является клинико-ана­томическая классификация, пред­ложенная Б.В. Петров­ским (1962), выделяющая 4 ста­дии ахалазии кардии:

Ранняя - функциональный временный спазм кар­дии без рас­ширения пище­вода;

Стадия стабильного расширения пищевода и уси­ленной моторики стенок;

Стадия рубцовых изменений кардии (стеноз) с выраженным по­стоянным расширением пищевода и функ­циональными расстройствами (тонуса и перисталь­тики);

Стадия осложнений с органическими пораже­ниями дистального отдела пищевода, эзофагитом и пе­риэзофагитом.

При эндоскопии виден расширенный пищевод с большим количеством содержимого, хорошо расправляю­щийся при инсуффляции воздухом. Кардия сомкнута, не раскрывается, однако эзофагоскоп легко проходит че­рез неё в желудок.

Врождённые дивертикулы пищевода – мешотчатые выпячивания стенки пищевода, образованные его слоями.

Различают истинные дивертикулы, сохраняющие структуру органа, и ложные, лишённые мышечной обо­лочки. Истинные дивертикулы пищевода обычно врож­дённые и являются подобием кистозного удвоения пи­щевода. Из выделяемых топографических вариантов ди­вертикулов пищевода (фарингоэзофагеальные диверти­кулы Ценкера, бифуркационные, эпифренальные и абдо­минальные) врождёнными, по данным И.Л. Тагера и М.А. Филиппкина (1974), являются глоточные (фарин­гоэзофагеальные) дивертикулы.

Выделяется вариант ложного диверти­кула пищевода, развитие которого обусловлено врож­дённой неполноценностью соединительно-тканных эле­ментов и мышечного аппарата стенки пищевода. В этом случае во время акта глотания развивается сначала пролабирование стенки, а затем и формирование ди­вертикула пищевода (пульсионный дивертикул). Такая разновидность дивертикула пищевода называется вре­менной (функциональной, фазовой), так как проявля­ется только во время акта глотания или при наличии дискинезии пищевода. В литературе имеются указания на возможность перехода таких дивертикулов со вре­менем в постоянные пульсионные (органические).

Врождённые истинные дивертикулы пищевода встре­чаются у детей гораздо чаще, чем приобре­тённые, их частота составляет 1:2500 новорожденных. Однако, по мнению А.П. Биезинь (1964), они встреча­ются чаще, но не диагностируются.

Врождённые кисты пищевода – это порок развития (дисэмбриогенез) «дремлющих» или «заблудших» кле­ток, остатков продольной перегородки, отшнуровываю­щей дыхательную трубку от кишечной. Кисты могут иметь выстилку из дыхательного (бронхогенные) или желудочно-кишечного (энтерогенные) эпителия.

Нам удалось обнаружить в литературных источни­ках упоминание о так называемых дупликационных кис­тах пищевода. Эпителий, выстилающий такие кисты, может происходить из любого участка кишеч­ника. Полость кисты не сообщается с просветом пище­вода. Заподозрить наличие такой кисты можно по при­знакам сдавления пищевода извне. В ряде случаев, когда полость кисты выстлана слизистой оболочкой желудка, она может изъязвляться и дренироваться в просвет пищевода, что, по мнению ряда авторов, переводит её в разряд псевдодивертикулов.

Гастроэзофагеальный рефлюкс у детей наблюдается обычно в первые несколько месяцев их жизни. Он проявляется в виде срыгивания и отрыжки воздухом после еды. Если у новорожденных он возникает не чаще двух раз в сутки и быстро проходит, то не стоит его бояться. Это нормальное явление. Если же кроха срыгивает часто и обильно, то рекомендуется как можно быстрее сказать об этом педиатру. Такой симптом может указывать на наличие у ребенка серьезных патологий.

Как проявляет себя эта болезнь

При рефлюксе происходит обратный заброс в пищевод, а затем и в ротовую полость содержимого желудка. Частое срыгивание провоцирует у грудничков развитие эзофагита, представляющего собой воспаление слизистой оболочки пищевода.

Внимание! Нервно-мышечный аппарат у младенцев на момент рождения еще не полностью сформирован. Пищеводный сфинктер не до конца сомкнут. По этим причинам и возникает гастроэзофагеальный рефлюкс. К 3–4 месяцам сфинктер плотно сжимается, и ГЭРБ перестает беспокоить грудничка.

Патогенез заболевания

Не всегда причина возникновения срыгивания безобидна. Рефлюкс и эзофагит у детей до года могут появиться из-за:

• болезней органов пищеварения, таких как гастрит или язва;
• ожирения;
• незрелости пищеварительного тракта;
• анатомических патологий. Например, короткого или расширенного пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
• нарушений в работе вегетативной нервной системы;
• перегиба желчного пузыря;
• запоров;
• сахарного диабета.

Кроме того, у младенцев рефлюксная болезнь может быть вызвана попаданием в их желудок большого количества пищи. Также причиной возникновения патологии может стать неправильное прикладывание к груди, быстрый и сильный поток молока у матери при кормлении.

Появление рефлюкса у детей старше года могут спровоцировать следующие факторы:

• прием лекарств, расслабляющих мышцы пищевода. Это могут быть и седативные средства, и снотворные, и простагландины, и антагонисты кальция, и гормоны, и нитраты;
• стрессы, периодическое переживание малышом негативных эмоций;
• частое употребление помидоров, перечной мяты, шоколада, кофеина и цитрусовых. Эти продукты расслабляюще действуют на мышцы пищеводно-желудочного перехода, вследствие чего и возникает у детей рефлюкс эзофагит;
• несоблюдение режима питания. Ребенок кушать редко, но помногу за один раз.

Внимание! ГЭРБ выводит из организма грудничка избыточный воздух и пищу. Он предохраняет желудок малыша от попадания в него слишком большого количества пищи, так как из-за него в итоге еда не усваивается. Она начинает бродить по пищеварительному тракту, в результате чего непоседа ощущает боль и дискомфорт в ее области.

Стадии воспалительного процесса пищевода

Всего их четыре. Обнаруживается обычно рефлюксная болезнь у детей на второй. Итак, что же они собой представляют:

Внимание! Если вовремя не начать лечить болезнь, то она может спровоцировать образование опухолевых клеток.

Степени тяжести болезни

Их выделяют также четыре.

Для первой характерно образование эрозий, не соприкасающихся между собой.

Для второй уже свойственно сливание эрозивных образований, не размножающихся при этом по поверхности слизистой.

Третья связана с формированием сливающихся язв внизу пищевода. Это явление носит название терминальный эзофагит. Поражения язвенные начинают распространяться по поверхности слизистой пищевода.

При четвертой степени тяжести у больного образуется хроническая язва. Детьми это заболевание переносится очень тяжело.

Формы рефлюкса

К основным относят:

• хроническую . При ней малыш испытывает трудности в дыхании, ощущает боли за грудиной, часто икает, рвется. Также ребенок жалуется на изжогу;
• острую . Ее признаки следующие: лихорадка, ощущение жжения в пищеводе, трудности при глотании как еды, так и воды, усиленное слюноотделение и отрыжка.

К морфологическим формам желудочно-пищеводного рефлюкса у детей относят:

• эрозивную . Для нее свойственны глубокие эрозии, появляющиеся на слизистом слое пищевода;
• катаральную . Воспаление возникает только на поверхности органа. Ткани оно не разрушает.

По каким симптомам можно определить заболевание

Признаки рефлюксной болезни следующие:

• изжога, не связанная с приемом пищи;
• неприятный запах из ротовой области;
• рвота, срыгивания и отрыжка;
• медленное набирание веса или его потеря;
• изменение тембра голоса крохи;
• боль и жжение в подложечной области;
• задержка в развитии младенца;
• преждевременное разрушение у малышей молочных зубов;
• трудности с глотанием;
• запор, метеоризм и понос;
• каловые массы имеют черную окраску. В них присутствуют прожилки крови;
• частая и долго длящаяся икота;
• кашель и воспаления в ушах, не вызванные инфекцией.

Внимание! Девочки страдают эзофагеальным рефлюксом чаще, чем мальчики.

Как диагностируется патология

Для постановки диагноза врач должен провести такие исследования, как:

1. Эндоскопия. Во время нее специалист осматривает слизистую пищевода в деталях с помощью длинной трубочки, на самом конце которой располагается камера.
2. Рентгенография с сульфатом бария. Благодаря этой процедуре возможно увидеть строение и пищевода, и желудка.
3. рН метрия пищевода. С помощью нее выявляется, в каком состоянии находится кислотно-щелочной баланс. Процедура заключается в заглатывании больным трубочки с зондом и его извлечении из пищеварительной системы спустя сутки.

Терапия ГЭРБа

У младенцев, как правило, к году эта патология исчезает. Если этого же не произошло, то лечащим доктором подбирается для ребенка специальные лекарственные препараты. Также во время приема врач рассказывает маме о том, как должно проходить кормление, дает ей общие советы по уходу за ребенком.

Медикаментозная терапия

У детей лечение зависит от того, какие проявления болезни их чаще всего беспокоят.

Для снижения газообразования у грудничка используются Гевискон и Миликон.

Для нормализации функционирования кишечника – Реглан, Пропульсид и Эритромицин.

Для снижения выработки желудочной кислоты – Маалокс, Ранитидин, Протоникс, Зантак, Миланта, Прилосек, Нексиум, Тагамет, Эйсифекс, Пепсид.

Операция

Хирургическое вмешательство назначается в следующих случаях:

• болезнь находится на 3 или 4 стадии;
• при аспирационном синдроме;
• если четко выражены патологические симптомы и лечение лекарственными средствами не помогает;
• при болевом синдроме, который не удается снять медикаментами;
• при глубоких повреждениях слизистой.

Чтобы не появлялся рефлюкс у ребенка, надо:

• ввести ему дробное питание;
• последний прием пищи сделать не позже чем за 3 часа до сна;
• не давать крохе прыгать, бегать, поднимать тяжести и наклоняться после еды;
• не переводить его в горизонтальное положение после приема пищи;
• ограничить употребление им газировок, шоколада, сухофруктов, кофе, жареной и острой еды, а также сушеной рыбы;
• не одевать на него вещи, перетягивающие ему животик.

У грудничка рефлюкс редко является причиной какого-либо заболевания. Однако же при появлении его симптомов не стоит скрывать их от врача. Только он сможет определить, требуется ли крохе лечение или нет.