4.5. Как понять, в норме ли свертывающая система крови? Действительно, как? По каким показателям судят о состоянии того или иного звена?Чтобы не было путаницы, необходимо разделить проводимые исследования в зависимости от фазы гемостаза.Так как каждая из фаз гемостаза

Глава IV. Двойная система соответствия голове. Система "насекомого". Минисистема Двойная система соответствия головеНа пальцах кистей и стоп располагаются две системы соответствия голове: система "типа человека" и система "типа животного".Система "типа человека".Граница

1. Малая медицинская энциклопедия. - М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг. 2. Первая медицинская помощь. - М.: Большая Российская Энциклопедия. 1994 г. 3. Энциклопедический словарь медицинских терминов. - М.: Советская энциклопедия. - 1982-1984 гг . - (греч. haimorrhagia кровотечение) группа болезней и патологических состояний наследственного или приобретенного характера, общим проявлением которых является геморрагический синдром (склонность к рецидивирующим интенсивным длительным, чаще всего… … Медицинская энциклопедия

I (sanguis) жидкая ткань, осуществляющая в организме транспорт химических веществ (в т.ч. кислорода), благодаря которому происходит интеграция биохимических процессов, протекающих в различных клетках и межклеточных пространствах, в единую систему … Медицинская энциклопедия

I Гемостаз (haemostasis; греч. haima кровь + stasis стояние) комплекс реакций организма, направленных на предупреждение и остановку кровотечений. В клинической практике термин «гемостаз» используют также для обозначения лечебных мероприятий,… … Медицинская энциклопедия - I Коагулограмма (лат. coagulum свертывание + греч. gramma черта, изображение) графическое изображение или цифровое выражение результатов исследования свертывающей системы крови, в более широком смысле всей системы гемостаза (сосудисто… … Медицинская энциклопедия

I Кальций (Calcium, Са) химический элемент II группы периодической системы химических элементов Д.И. Менделеева; относится к щелочноземельным металлам, обладает высокой биологической активностью. Атомный номер кальция 20, атомная масса 40,08. В… … Медицинская энциклопедия

Регуляция агрегатного состояния крови (РАСК)

Свертывающая система крови.

Это биологическая система поддерживающая жидкое состояние крови и препядствующая кровопотери путем образования кровяного сгустка или тромба.

В свертывании крови выделяют 2 стадии:

· Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз – суживание сосудов, уменьшение выделение эндотелием противосрертывающих факторов и адгезия и агрегация тромбоцитов в участке в результате формируется тромбоцитарный тромб (или белый тромб)

· Коагуляция – здесь участвуют тромбоцитарные факторы, эритроцитарные и плазменные.

Плазменные факторы крови.

Классифицированы в 1954 Коллером. Он описал ХIII факторов, позже добавлены еще 2 фактора. Все плазменные факторы свертывающей системы, кроме IV являются белками чаще всего глобулинами и чаще всего гликопротеидами. Они синтезируются в неактивном состоянии. Активация этих факторов происходит различными механизмами:

1. путем частичного протеолиза
2. путем взаимодействия с Ко-факторами
3. путем взаимодействия с фосфолипидами мембран клеток и ионами Са→конформационные перестройки.

Большинство белковых факторов являются в активной форме протеолитическими ферментами протеазами содержащими в активном центре серин примеры: II, VII, IX, X. Все факторы свертывние крови синтезируются в печени , для этих фактором (2,7,9,10) необходим витамин К .

Все плазменные факторы помимо римской цифры имеет тривиальное название по фамилиям чаще всего больных у которых был обнаружен дефицит этих факторов.

I. Фибриноген – белок

II. Протромбин – фермент (протеолитический). Для его синтеза необходим vit К

III. Тканевой тромбопластин обрывки плазматических мембран имеет большую молекулярную массу, богат белками липопротеидами, содержин НК

IV. Ионы Са

V. Проакцеверин – ко-фактор, белок

VI. Акциверин (V активный) –

VII. Проконвертин – в активной форме будет ферментом, синтез требует витамина К

VIII. Антигемофилийный глобулин А (АГГА, фактор Вилленбранда) – ко-фактор

IX. Антигемофилийный глобулин В (фактор Кристмаса) – фермент, синтез требует вит К (в активной форме протеаза)

X. Фактор Проуэра-Стюарта – в активной форме фермент, синтез требует вит К (в активной форме сериновая протеаза)

XI. Фактор Розенталя – в активной форме фермент

XII. Фактор Хагемана – фермент, гликопротеид

XIII. Фибринстабилизирующий фактор фермент трансамидиназа

XIV. Прекалликреин (ф. Леттчера)

XV. Кининоген (ф. Фитцджеральда)

Схема свертывания крови.

Во всех схемах выделяют три главные стадии гемокоогуляции:

1. Образование тромбопластина крови и тромбопластина ткани

2. Образование тромбина

3. Образование фибринового сгустка

Выделяют 2 механизма гемокоогуляции: внутренний механизм свертывания так называется потому что в нем участвуют факторы находящиеся внутри сосудистого русла и внешний механизм свертывания крови в нем помимо внутрисосудистых факторов участвуют еще и внешние факторы.

Внутренний механизм ввертывания крови (контактный )

Запускается при повреждении эндотелия сосудов например при атеросклерозе, после высоких доз катехоламином. В этом случае в участке повреждения приоткрывается субэндотелиальный слой в котором присутствует коллаген, фосфолипиды. К этому участку присоединяется 12-й фактор (пусковой фактор). Взаимодействуя с измененным эндотелием претерпевает конформационные структурные изменения и становится очень мощным активным протеолитическим ферментом. Этот фактор активирует:

1. свертывающую систему крови
2. активирует противосвертывающую систему
3. активирует агрегацию тромбоцитов
4. активирует кининовую систему

12 фактор контактируя переходит в 12 активный→активирует прекалликреин (14)→активирует кининоген (15)→повышают активность 12 фактора.

12а→активирует 11→11 активный→активирует 9→9а (ф. Кристмаса)→взаимодействует с 8 фактором и ионами Са→(9а+8+Са)→активирует 10 (при участии тромфоцитарного фактора Р 3)→ 10а+5+Са→

Р 3 -фрагмент мембран тромбоцитов содержит липопротеиды и богат фосфолипидами (10а+5+Са+ Р 3 - тромбопластин крови ТПК)

ТПК запускает 2 стадию → активирует переход 2→2а→активный тромбин замускает 3 стадию.

Стадия образование нерастворимого тромбина. 1 (под воздействием АТК)→в фибрин мономер→фибринполимер.

Фибриноген – белок состоит из 6 ППЦ, включает 3 домена и выступающими пептилами. Под действием тромбина отщепляются А и В пептиды, формируются участки агрегации и фибриновые нити соединяются сначала в линейные цепи, а затем формируются ковалентные сшивки межцепочечные (в образовании которых участвует 13 фактор который активируется тромбином) между ГЛЮ и ЛИЗ.

Фибриновый сгусток подвергается сжатию (ретракции) за счет энергии АТФ и фактора Р 8 – ретрактоэнзим.

Механизм свертывания носит каскадный характер т.е. усиливается от предшествующего этапа в этой схеме есть и обратные связи. 2а→активирует 13 фактор, 5 фактор, Р 3 и 8 фактор.

Внешний механизм свертывания крови (прокоагуляция)

Включается при травме, разрыве сосуда и контакте плазмы с тканями. С плазмой крови взаимодействует фактор 3 → активирует 7 → 7а →(ТФ+7а+Са) – тромбопластин тканей.

2 стадия ТПТ активирует 10→(10а + 5+Са)→активируется 2→2а→фибриноген→фибрин. Время свертывания 10-12 секунд.

Важным витамином в свертывании крови является витамин К (нафтахинон, антигемморагический) Суточная потребность 10-20 мкг, необходим для синтез 2,7,9,10 факторов. В этих факторах образуется γ-карбокси-глютаминовая кислота.

Противосвертывающая система крови .

Уравновешивает активность свертывающей т.е.

Противосвертывающие факторы обозначают антикоагулянты:

Антитромбопластины – антикоагулянты препятствующие образованию тромбопластина. К этим АТП относят много белков, фосфолипидов:

Тромбиновый компонент антисвертыващей системы – активный тромбин запускает противосвертывающей каскадный мезханизм. Тромбин взаимодействует с особым белком эндотелия сосудов тромбомодулин + Са→этот комплекс ведет к образованию активной протеазы (протеин С)→взаимолействует с кофактором протеин S + Са→этот комплекс разрушает 5 и 8 фактор.

Для тромбина существуют антикоагулянты антитромбины которые инактивируют томбин: Антитромбин 3 – гликопротеид, синтезируется в печени, эндотелии, активируется гепарином разрушает 2а фактор → меньше свертывающая система.

Фибринолитическая система если сгусток все таки образовался он может подвергается расщеплению фибринолизу при участии фибринолитической системы. Основным компонентом ФЛС является фермент плазмин (фибринолизин) очень активный протеолитический фермент способный растворять фибриновый сгусток. Синтезируется из неактивного предшественника плазминогена в переходе ПГ в П участвуют активаторы двух видов:

1. Прямые:

· тканевые активаторы плазниногена (ТАП) синтезируются в эндотелии особенно много в плаценте, матке

· трипсин

· калликреин

· 12 а фактор

· урокиназа

2. Проактиваторы которые переходят в активаторы.

Нормальное состояние крови в кровеносном русле обеспечивается деятельностью трех систем:

1) свертывающей;

2) противосвертывающей;

3) фибринолитической.

Процессы противодействия свертыванию (антикоагуляции), свертывания (коагуляции), и фибринолиза (растворения образовавшихся тромбов) находятся в состоянии динамического равновесия. Нарушение существующего равновесия может стать причиной патологического тромбообразования или, наоборот, кровоточивости.

Нарушение гемостаза, то есть нормального функционирования указанных систем, наблюдается при многих заболеваниях внутренних органов: ишемической болезни сердца, ревматизме, сахарном диабете, заболеваниях печени, злокачественных новообразованиях, острых и хронических заболеваниях легких и др. Многие врожденные и приобретенные заболевания крови сопровождаются повышенной кровоточивостью. Грозным осложнением воздействия на организм ряда экстремальных факторов является ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).

Свертывание крови – жизненно важное физиологическое приспособление, направленное на сохранение крови в пределах сосудистого русла. Образование сгустка (тромба) при нарушении целостности сосуда должно рассматриваться как защитная реакция, направленная на предохранение организма от кровопотери.

В механизме образования кровоостанавливающего тромба и патологического тромба, закупоривающего мозговой сосуд или сосуд, питающий мышцу сердца, много общего. Справедливо высказывание известного отечественного гематолога В. П. Балуды: «Образование гемостатического тромба в сосудах перерезанной пуповины – первая защитная реакция новорожденного организма. Патологический тромбоз – нередкая непосредственная причина смерти больного при ряде заболеваний».

Тромбоз коронарных (то есть питающих мышцу сердца) и мозговых сосудов как следствие повышения активности свертывающей системы – это одна из ведущих причин смертности в Европе и США.

Процесс свертывания крови – тромбообразование – чрезвычайно сложен.

Сущность тромбоза (гр. thrombos – сгусток, свернувшаяся кровь) заключается в необратимой денатурации белка фибриногена и форменных элементов (клеток) крови. В тромбообразовании участвуют самые разнообразные вещества, находящиеся в тромбоцитах, плазме крови, сосудистой стенке. Весь процесс свертывания можно представить как цепь взаимосвязанных реакций, каждая из которых заключается в активации веществ, необходимых для следующего этапа.

Выделяют плазменный и сосудисто-тромбоцитарный гемостаз. В последнем самое активное участие принимают тромбоциты.

Тромбоциты – кровяные пластинки – это мелкие безъядерные неправильной округлой формы клетки крови. Диаметр их составляет 1–4 мкм, толщина – 1/2-3/4 мкм. Они образуются в костном мозге путем отщепления участков вещества гигантских клеток – мегакариоцитов. Тромбоциты циркулируют в крови в течение 5-11 дней, а затем разрушаются в печени, легких, селезенке.

Кровяные пластинки различают по форме, степени зрелости; в 1 мкл крови содержится 400 тысяч таких пластинок. Тромбоциты содержат биологически активные вещества (в частности, гистамин и серотонин), ферменты. Выделяют 11 факторов свертывания крови, находящихся в тромбоцитах.

Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз

Характеризуется рядом последовательных фаз. Повреждение сосудистой стенки, обнажение ее внутренних структур способствуют адгезии и агрегации тромбоцитов (адгезия – свойство тромбоцитов прилипать к поврежденной внутренней поверхности сосуда; агрегация – свойство тромбоцитов при повреждении сосуда менять форму, набухать, соединяться в агрегаты). В эту фазу выделяются биологически активные вещества, вызывающие сужение сосуда, уменьшая размер повреждения, усиливают адгезию и агрегацию тромбоциов. Образуется первичный рыхлый тромбоцитарный тромб (тромбоцитарная «гемостатическая пробка»).

Плазменный гемостаз

Плазменный гемостаз – каскад последовательных превращений, происходящих в плазме крови с участием 13 факторов свертывания. Факторы свертывания согласно международной классификации обозначены римскими цифрами. Большинство факторов, которые определяют свертывание крови – вещества белковой природы, образующиеся в печени. Их недостаток может быть связан с нарушением функции печени.

Основные фазы процесса: 1) образование тромбопластина; 2) образование тромбина; 3) образование фибрина.

Первая фаза – образование и высвобождение тромбопластина (тромбокиназы) – весьма активного фермента. Различают тканевой (внешний) тромбопластин, выделяющийся из клеток поврежденного сосуда и тканей, и кровяной (внутренний), освобождающийся при разрушении тромбоцитов.

Вторая фаза – образование тромбина. Последний образуется при взаимодействии протромбина и тромбопластина с обязательным участием ионов кальция и других факторов свертывающей системы.

Тромбин, расщепляя фибриноген, превращает его в нерастворимый белок фибрин. Это и есть третья фаза свертывания крови. Нити фибрина, выпадая в осадок, образуют густую сеть, в которой «запутываются» клетки крови, прежде всего эритроциты. Сгусток приобретает красный цвет. Тромбин, кроме того, активирует XIII фактор свертывания крови (фибрин-стабилизирующий), который связывает нити фибрина, укрепляя тромб.

Противосвертывающая система

Включает следующие основные компоненты:

Простациклин (тормозит адгезию и агрегацию тромбоцитов);

Антитромбин III (активирует тромбин, другие факторы свертывания крови);

Гепарин (препятствует образованию кровяного тромбопластина, сдерживает превращение фибриногена в фибрин).

Фибринолитическая система

Эта система разрушает фибрин. Основным компонентом ее является плазмин (фибринолизин), который образуется из плазминогена под действием тканевого активатора плазминогена (ТАП). Плазмин расщепляет фибрин на отдельные фрагменты – продукты деградации фибрина (ПДФ).

В дальнейшем тромб, остановивший кровотечение, подвергается ретракции (сжатию) и лизису (растворению). Патологическое образование тромбов в сосудах мозга, коронарных артериях нередко приводит к инсульту, инфаркту миокарда. Тромбоз вен нижних конечностей может осложниться отрывом тромба и занесением его током крови в сосудистую систему легких – тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА).

Для распознавания нарушений в системе свертывания крови существуют различные лабораторные методы исследования.

Исследования, характеризующие свертывающую систему крови

Исследования, характеризующие сосудисто-тромбоцитарную фазу гемостаза

В течение сосудисто-тромбоцитарной фазы гемостаза (см. выше) образуется тромбоцитарная гемостатическая пробка.

Определение длительности кровотечения позволяет составить общее представление об этом процессе.

Чаще всего время кровотечения определяют после прокола скарификатором (лабораторным инструментом для взятия крови) мочки уха на глубину 3,5 мм. Затем фильтровальной бумажкой каждые 20–30 с снимают выступающую каплю крови. У здоровых людей появление новых капель заканчивается через 2–4 мин после укола. Это и есть время (длительность) кровотечения.

Удлинение времени кровотечения в основном связано с уменьшением количества тромбоцитов или с их функциональной неполноценностью, с изменением проницаемости сосудистой стенки.

Данный вид нарушений наблюдается при некоторых заболеваниях крови – наследственных и приобретенных тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях (то есть заболеваниях, при которых количество тромбоцитов уменьшено или нарушены их свойства). Некоторые лекарственные препараты (ацетилсалициловая кислота, гепарин, стрептокиназа) также могут увеличить продолжительность кровотечения.

Абсолютное количество тромбоцитов в единице объема крови проводится подсчетом клеток под микроскопом с помощью специального устройства – камеры Горяева. Нормальное содержание тромбоцитов в периферической крови составляет 200–400 х 109/л.

Уменьшение количества тромбоцитов – тромбоцитопения – наблюдается при многих заболеваниях крови (тромбоцитопеническая пурпура, малокровие, связанное с дефицитом витамина В12, острые и хронические лейкозы), а также при циррозе печени, злокачественных новообразованиях, длительно протекающих воспалительных процессах болезни щитовидной железы.

Ряд вирусных инфекций (корь, краснуха, ветряная оспа, грипп) могут вызвать временное уменьшение числа тромбоцитов.

Тромбоцитопения иногда развивается при приеме ряда лекарственных веществ: левомицетина, сульфаниламидов, ацетилсалициловой кислоты, противоопухолевых препаратов. Длительный прием этих медикаментов должен осуществляться под контролем содержания тромбоцитов в крови. Незначительное снижение числа тромбоцитов отмечалось у женщин в предменструальном периоде.

Некоторые болезни могут сопровождаться повышением содержания тромбоцитов в периферической крови – тромбоцитозом. К ним относятся лимфогранулематоз, злокачественные опухоли, в частности рак желудка, рак почки, некоторые лейкозы, состояние после массивных кровопотерь, удаления селезенки.

Как было указано выше, адгезия и агрегация тромбоцитов – важнейшие этапы в образовании первичной гемостатической пробки.

В лабораторных условиях определяют индекс адгезивности тромбоцитов, в норме равный 20–50 %, и агрегацию тромбоцитов – спонтанную и индуцированную.

У здоровых людей спонтанная агрегация отсутствует или выражена незначительно. Она повышена при атеросклерозе, тромбозах, предтромботических состояниях, инфаркте миокарда, нарушениях жирового обмена, сахарном диабете.

Изучение индуцированной агрегации тромбоцитов может быть использовано для более тонкого дифференцирования ряда заболеваний крови.

Ацетилсалициловая кислота, пенициллин, индометацин, делагил, мочегонные препараты (в частности, фуросемид в больших дозах) способствуют снижению агрегации тромбоцитов, что нужно учитывать при лечении этими препаратами.

Кровь при свертывании образует сгусток, который, сокращаясь, выделяет сыворотку. О ретракции кровяного сгустка судят по количеству выделившейся сыворотки. Степень ретракции (сжатия) сгустка выражают индексом ретракции, в норме он равен 0,3–0,5.

Уменьшение индекса ретракции наблюдается при уменьшении количества тромбоцитов и их функциональной неполноценности.

Свойства стенок мельчайших сосудов (капилляров) проверяются специальными тестами. Для суждения о резистентности (устойчивости) капилляров используются манжеточная проба Румпеля – Лееде – Кончаловского и ее упрощенные варианты – проба жгута, симптом щипка.

Для выполнения пробы на плечо больного накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления. В течение 10 мин в манжете поддерживается давление, на 10–15 мм рт. ст. выше минимального артериального давления испытуемого.

Появление мелких точечных кровоизлияний (петехий) расценивается как положительный результат пробы.

Положительная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского – признак повышенной хрупкости капилляров, наблюдается при васкулитах (воспалительных заболеваниях сосудов), сепсисе (заражении крови), ревматизме, скарлатине, сыпном тифе, авитаминозе С (цинге), а также инфекционном эндокардите.

На плечо больного можно наложить жгут (симптом жгута). Симптом щипка заключается в появлении на коже подключичной области петехий или кровоподтека после щипка. Отрицательной стороной этих проб является субъективность определения степени сдавливания кожи жгутом или пальцами исследователя.

Исследования, характеризующие плазменную фазу гемостаза

Исследование времени свертывания крови необходимо для определения функционального состояние свертываемости в целом.

Активация XII фактора запускает каскад превращений профермент – фермент, при этом каждый фермент активирует следующий до тех пор, пока не будет достигнута конечная цель – образование фибрина.

Существует более 30 методов определения времени свертывания крови, и поэтому нормы свертываемости колеблются от 2 до 30 мин.

В качестве унифицированных используются метод Сухарева (норма от 2 до 5 мин), метод Ли и Уайта (норма от 5 до 10 мин).

Свертываемость крови снижается при ряде заболеваний печени, апластической анемии – малокровии, связанном с подавлением кроветворной функции костного мозга. Резкое понижение свертываемости крови наблюдается при гемофилии, при этом время свертывания крови может увеличиваться до 60–90 мин.

Гемофилия – это врожденное заболевание, связанное с отсутствием VIII или IX фактора свертывания крови (гемофилия А или гемофилия В).

Заболевание характеризуется повышенной кровоточивостью. Малейшая ранка может стоить больному жизни. Носителями гена болезни являются женщины, а болеют ею только мужчины. Гемофилия оказалась семейной болезнью королевских домов Европы (в том числе России). Из 69 сыновей, внуков и правнуков английской королевы Виктории десять страдали гемофилией.

Время свертывания крови увеличивается при использовании антикоагулянтов (противосвертывающих веществ), в частности гепарина.

Тест используется наряду с определением АЧТВ (см. ниже) в качестве экспресс-метода при лечении гепарином. Допускается удлинение времени свертывания крови в 1,5–2 раза.

Уменьшение времени свертывания крови указывает на гиперкоагуляцию. Оно может наблюдаться после массивных кровотечений, в послеоперационном, послеродовом периоде. Контрацептивные средства (инфекундин, бисекурин, ричевидон и др.) усиливают процессы коагуляции, что проявляется ускорением свертывания крови.

Время рекальцификации плазмы – это время, нужное для образования сгустка фибрина в плазме. Определение проводится в плазме, стабилизированной раствором цитрата натрия. Добавление к плазме хлорида кальция восстанавливает ее коагуляционную (свертывающую) способность.

Время рекальцификации плазмы характеризует процесс свертывания в целом и у здорового человека колеблется в пределах 60-120 с. Изменения времени рекальцификации плазмы наблюдаются при тех же клинических состояниях, что и изменения времени свертывания крови.

Толерантность (устойчивость) плазмы к гепарину, характеризуя состояние свертывающей системы в целом, является в тоже время косвенно и показателем содержания тромбина. Исследование состоит в определении времени образования сгустка фибрина в плазме, к которой добавлены гепарин, раствор хлорида кальция. У здорового человека это время равно 7-15 мин. Если образование сгустка идет за период, превышающий 15 мин, то говорят о пониженной толерантности (устойчивости) плазмы к гепарину.

Снижение толерантности плазмы к гепарину может зависеть от дефицита факторов XII, XI, VIII, V, X и наблюдается при заболеваниях печени (гепатит, цирроз), а также при использовании антикоагулянтов (гепарин, фенилин, варфарин).

Образование сгустка за более короткий период (менее чем за 7 мин) свидетельствует о повышенной толерантности плазмы к гепарину и отмечается при наклонности к гиперкоагуляции (повышенной свертываемости крови).

Состояние гиперкоагуляции наблюдается при сердечной недостаточности и предтромботических состояниях, в послеоперационный период, при злокачественных новообразованиях, в последние месяцы беременности.

Активированное частичное (то есть парциальное) тромбопластиновое время (АЧТВ или АПТВ) – чувствительный метод, выявляющий плазменные дефекты образования тромбопластина. АЧТВ – время, необходимое для образования сгустка фибрина в плазме, бедной тромбоцитами. Использование бестромбоцитной плазмы исключает влияние тромбоцитов.

Пределы колебания АЧТВ у взрослого человека, если он здоров, равны 38–55 с.

Удлинение АЧТВ свидетельствует о гипокоагуляции – снижении свертывающих свойств крови. Чаще всего это зависит от дефицита факторов II, V, VIII, IX, XI, XII свертывания крови при врожденных коагулопатиях. Коагулопатиями обозначаются заболевания и состояния, связанные с нарушением свертывания крови.

На свойстве АЧТВ удлиняться при избытке в крови гепарина основано применение этого теста для контроля за состоянием свертывающей системы при терапии гепарином. При внутривенном капельном введении гепарина скорость вливания подбирают таким образом, чтобы поддерживать АЧТВ на уровне, который в 1,5–2,5 раза превышает исходный.

При подкожном введении гепарина дозу также подбирается с учетом АЧТВ, которое определяют за 1 ч до очередного введения гепарина. И если АЧТВ окажется удлиненным более чем в 2,5 раза по сравнению с исходным, то снижают дозу препарата или увеличивают интервал между введениями.

Следует иметь в виду, что АЧТВ подвержено значительным суточным колебаниям. Максимальные значения АЧТВ наблюдаются в ранние утренние часы, минимальные – к концу дня.

Протромбиновое время – это время образования сгустка фибрина в плазме при добавлении к ней хлорида кальция и тканевого стандартизированного тромбопластина. Протромбиновое время характеризует активность так называемого протромбинового комплекса (факторов VII, V, X и собственно протромбина – фактора II).

Результат исследования выражают в секундах (протромбиновое время), которое в норме равно 11–15 с.

Чаще вычисляют протромбиновый индекс, сравнивая протромбиновое время здорового человека (стандартные серии тромбопластина) с протромбиновым временем обследуемого.

В норме пределы колебания протромбинового индекса равны 93-107 %, или, в единицах системы СИ, 0,93-1,07.

Уменьшение протромбинового индекса – это признак снижения свертывающих свойств крови.

В связи с тем что синтез факторов протромбинового комплекса имеет место в клетках печени, при заболеваниях последней количество их снижается и протромбиновый индекс в определенной степени может служить показателем функционального состояния печени.

Для образования факторов протромбинового комплекса необходим витамин К. При его дефиците, нарушении всасывания витамина в кишечнике при энтероколитах, дисбактериозе протромбиновый индекс также может снижаться.

Антагонистами витамина К являются противосвертывающие вещества непрямого действия (фенилин, синкумар, варфарин). Терапия этими препаратами должна контролироваться исследованием протромбинового времени или протромбинового индекса.

Большие дозы ацетилсалициловой кислоты, диуретики типа гипотиазида вызывают снижение протромбинового индекса, что должно учитываться при применении этих препаратов одновременно с фенилином, синкумаром.

Увеличение протромбинового индекса говорит о снижении свертывающих свойств крови и наблюдается в предтромботическом состоянии, в последние месяцы беременности, а также при приеме противозачаточных препаратов типа инфекундина, бисекурина.

Значение протромбинового времени зависит от применяемых для исследования тканевых тромбопластинов. Более стандартизированным тестом является международное нормализационное отношение (МНО). Как правило при лечении противосвертывающими препаратами (антикоагулянтами) непрямого действия достаточно добиться увеличения МНО от двух до трех, что соответствует увеличению протромбинового времени в 1,3-1,5 раза по сравнению с исходным значением (или соответственно снижению протромбинового индекса).

Концентрация фибриногена. Фибриноген (плазменный фактор I) синтезируется главным образом клетками печени. В крови он находится в растворенном состоянии и под влиянием тромбина превращается в нерастворимый фибрин. Нормальная концентрация фибриногена в крови, определяемая методом Рутберга, составляет 2–4 г/л (200–400 мг%).

Повышение концентрации фибриногена говорит о гиперкоагуляции (то есть повышенной свертываемости крови) и наблюдается при инфаркте миокарда, предтромботических состояниях, при ожогах, в последние месяцы беременности, после родов, хирургических вмешательств.

Отмечено увеличение концентрации фибриногена при воспалительных процессах (в частности, при воспалении легких), злокачественных новообразованиях (рак легкого).

Тяжелые болезни печени с выраженными нарушениями ее функции сопровождаются гипофибриногенемией – снижением концентрации фибриногена в крови.

Исследование фибринолитического звена гемостаза

Фибринолитическая активность. После того как сгусток фибрина (тромб) образовался, уплотнился и сократился, начинается сложный ферментативный процесс, ведущий к его растворению.

Этот процесс (фибринолиз) происходит под воздействием плазмина, который находится в крови в виде неактивной формы – плазминогена. Переход плазминогена в плазмин стимулируют активаторы плазменного, тканевого и бактериального происхождения. Тканевые активаторы образуются в ткани предстательной железы, легких, матки, плаценты, печени.

Об активности фибринолиза судят по степени быстроты растворения сгустка фибрина. Естественный лизис, определенный с помощью метода Котовщиковой, равен 12–16 % сгустка; определенный более сложным методом лизиса эуглобулинового сгустка – 3–5 ч.

Если растворение сгустка ускорено, это свидетельствует о склонности к кровоточивости, если удлинено, говорят о предтромботическом состоянии. Значительное повышение фибринолитической активности отмечается при поражении органов, богатых активаторами плазминогена (легкие, предстательная железа, матка), и при хирургических вмешательствах на этих органах.

Снижение фибринолитической активности наблюдается при инфаркте миокарда, злокачественных опухолях, и в частности раке желудка.

Кровь Кровь в живом организме находится в жидком состоянии, несмотря на наличие очень мощной свертывающей системы. Многочисленные исследования, направленные на выяснение причин и механизмов поддержания крови в жидком состоянии во время циркуляции ее в кровяном русле, позволили в значительной степени выяснить природу противосвертывающей системы крови . Оказалось, что в образовании ее, так же как и в формировании системы свертывания крови, участвует ряд факторов плазмы крови, тромбоцитов и тканей. К ним относят различные антикоагулянты: анти-тромбопластины, антитромбины, а также фибринолитическую систему крови. Считается, что в организме существуют специфические ингибиторы для каждого фактора свертывания крови (антиакцелерин, антиконвертин и др.). Снижение активности этих ингибиторов повышает свертываемость крови и способствует образованию тромбов. Повышение активности ингибиторов, наоборот, затрудняет свертывание крови и может сопровождаться развитием геморрагии. Сочетание явлений рассеянного тромбоза и геморрагии может быть обусловлено нарушением регуляторных взаимоотношений свертывающей и противосвертывающей систем.

В кровеносных сосудах имеются хеморецепторы, способные реагировать на появление в крови активного тромбина. Хеморецепторы связаны с ней-рогуморальным механизмом, регулирующим образование антикоагулянтов. Таким образом, если тромбин появляется в циркулирующей крови в условиях нормального нейрогуморального контроля, то в этом случае он не только не вызывает свертывания крови, но, напротив, рефлекторно стимулирует образование антикоагулянтов и тем самым выключает свертывающий механизм.

Наиболее быстро действующими компонентами противосвертывающей системы являются антитромбины. Они относятся к так называемым прямым антикоагулянтам, так как находятся в активной форме, а не в виде предшественников. Предполагают, что в плазме крови существует около шести различных антитромбинов. Наибольшая антитромбиновая активность присуща антитромбину III; он сильно активируется в присутствии гепарина, обладающего большим отрицательным зарядом. Гепарин способен связываться со специфическим катионным участком антитромбина III, вызывая конформационные изменения его молекулы. В результате этого изменения антитромбин III приобретает возможность связываться со всеми сериновыми протеазами (большинство факторов свертывания крови представляют собой сериновые протеазы). В системе свертывания крови антитромбин III ингибирует активность тромбина, факторов IXa, Xa, XIa и ХIIа. Известно, что небольшое количество гепарина находится на стенках сосудов, вследствие этого снижается активация «внутреннего» пути свертывания крови. У лиц с наследственной недостаточностью антитромбина III наблюдается склонность к образованию тромбов.

Гепарин часто используется в качестве препарата, предотвращающего свертывание крови. Действие гепарина в случае его передозировки можно устранить связыванием его рядом веществ – антагонистов гепарина. К ним относится прежде всего протамин (протамина сульфат). Протамин – сильно катионный полипептид, конкурирует с катионными участками антитромбина III за связывание с полианионным гепарином.

Не менее важно применение так называемых искусственных антикоагулянтов. Например, витамин К стимулирует синтез в печени протромбина, проакцелерина, проконвертина, фактора X; для снижения активности свертывающей системы крови назначают антикоагулянты типа антивитаминов К. Это прежде всего дикумарин, неодикумарин, пелентан, синкумар и др. Антивитамины К тормозят в клетках печени синтез перечисленных ранее факторов свертывания крови. Этот способ воздействия дает эффект не сразу; а спустя несколько часов или даже дней.