Кишечный свищ сколько времени образовывается. Свищ прямой кишки: симптомы, лечение

КИШЕЧНЫЕ СВИЩИ (fistulae intestinales ) - изолированные от брюшной полости отверстия в кишечной стенке, через которые просвет кишки сообщается либо с окружающей средой, либо с другим полым органом.

К. с. известны с древности, однако до середины 19 в. в литературе о них встречались лишь единичные сообщения, что было связано с небольшим числом операций на органах брюшной полости.

Классификация

Наиболее простой и удобной считается классификация К. с., предложенная В. А. Оппелем и Н. И. Бобриковой (с нек-рыми добавлениями П. Д. Колченогова и Б. А. Вицына, 1964, 1965). По этой классификации К. с. делят следующим образом: по этиологии - врожденные, приобретенные (лечебные, травматические, прочие); по месту расположения свищевого отверстия - наружные и внутренние; по строению свищевого отверстия и канала - губовидные, трубчатые и переходные; по числу отверстий - одиночные (одноустные, двуустные) и множественные (соседние, отдаленные); по локализации - свищи двенадцатиперстной кишки, тонкой кишки, толстой кишки, прямой кишки; по пассажу кишечного содержимого - полные, неполные; по выделяемому экскрету - каловые, слизистые, гнойно-каловые, гнойно-слизистые, прочие; по наличию или отсутствию осложнений - неосложненные и осложненные с местными (гнойник, каловая флегмона, дерматит, остеомиелит и т. д.) и общими (истощение, сепсис и пр.) осложнениями.

Этиология

Причины образования К. с. разнообразны. Во время войн значительно возрастает частота К. с., особенно огнестрельного происхождения. В мирное время наиболее частыми причинами формирования К. с. являются воспалительные процессы, злокачественные новообразования, закрытые и открытые повреждения. В ряде случаев К. с. накладываются хирургами с целью разгрузки пищеварительного тракта или введения жидкости и питательных веществ в его просвет (см. Колостомия , Энтеростомия).

Патологическая физиология

Патол, изменения в организме определяются прежде всего локализацией и осложнениями К. с. Чем выше располагается свищ, тем больше его отрицательное влияние на организм. При этом полные свищи или неполные, но со значительным отделяемым быстрее приводят к выраженным нарушениям в организме. Выделение наружу большого количества жидкости, ферментов, электролитов и неусвоенных пищевых продуктов приводит к прогрессирующему истощению организма. Наибольшие изменения, заключающиеся в прогрессирующей дистрофии, наблюдаются в печени и почках.

При наружных К. с., особенно тонкокишечных, довольно быстро наступает гипопротеинемия с диспротеинемией, проявляющейся гипоальбуминемией, повышением альфа- и гамма-глобулиновых фракций. В зависимости от высоты свища в той или иной степени нарушается водно-электролитный баланс, особенно быстро наступает гипокалиемия и гиповолемия, которые, в свою очередь, способствуют нарушению электролитного баланса. Эти изменения менее выражены при низких тонкокишечных свищах и свищах толстой кишки. Однако при присоединении к последним гнойно-септических осложнений развиваются явления токсемии, которые также приводят к тяжелым дистрофическим изменениям с развитием печеночно-почечной недостаточности.

Клиническая картина

Основной симптом наружного К. с.- выделение из раны химуса, газов или кала. При низких свищах, особенно левой половины толстой кишки, выделения бывают периодическими. Тяжесть клинической картины определяется локализацией свища, количеством выделяемого из него экскрета, а также наличием осложнений. Осложнения К. с. протекают в виде дерматитов, мацерации кожи, образования гнойных полостей, флегмон подкожной и забрюшинной клетчатки, остеомиелитов. Наиболее тяжелое ослож нение - септикопиемия и септицемия (см. Сепсис).

Диагноз

Предварительное суждение о локализации К. с. можно составить по результатам обычной очистительной клизмы. При расположении К. с. в толстой кишке вода, как правило, выливается через свищевое отверстие наружу. Этого обычно не наблюдается, если свищ исходит из тонкой кишки. Примерное представление о местоположении свища дает также наблюдение за больным после приема пищи. Выделение из свищевого отверстия мало измененных пищевых масс в течение ближайшего часа после еды свидетельствует о наличии дуоденального или высокого тонкокишечного свища. В сомнительных случаях можно дать больному per os р-р метиленового синего, карболен, что облегчает констатацию выделения их из свищевого отверстия. Важную роль в диагностике играет рентгенол. исследование. При высоких свищах тонкой кишки рентгеновское исследование желудка и кишечника, а при толстокишечных свищах ирригоскопия (см.) позволяют достаточно точно определить местоположение свищевого отверстия. При внутренних К. с. рентгенол, исследование кишечника позволяет четко установить направление свищевого хода, а также определить орган, с к-рым сообщается К. с. Важную роль при наружных К. с. играет фистулография (см.), позволяющая не только уточнить локализацию свища, но и определить состояние приводящего и отводящего отделов кишки. Исследование состояния отводящего отдела кишки является обязательным, в первую очередь, при полных свищах, т. к. при длительном существовании К. с. отмечены случаи значительной атрофии и даже облитерации отводящего отдела. Эндоскопические методы исследования, такие, как гастроскопия (см.), дуоденоскопия (см.), интестиноскопия (см.), колоноскопия (см.), имеют значение в основном для диагностики внутренних свищей (напр., желудочно-ободочных), т. к. позволяют уточнить локализацию свищевого отверстия, состояние кишечной стенки, определить выраженность воспалительного процесса или наличие злокачественной опухоли.

Виды кишечных свищей

Врожденные кишечные свищи

Врожденные кишечные свищи возникают в результате нарушения процессов эмбриогенеза на ранних этапах развития плода.

Тонкокишечные врожденные свищи связаны с нарушением облитерации желточно-кишечного протока (ductus omphaloentericus). В норме запустевание желточно-кишечного протока происходит к 3-му мес. внутриутробной жизни. При нарушении его облитерации возникают полные или неполные тонкокишечные свищи или свищи пупка (рис. 1 и 2).

Полный свищ пупка возникает в тех случаях, когда желточно-кишечный проток остается незаращенным на всем протяжении и просвет подвздошной кишки сообщается с окружающей средой через пупочное кольцо. Внешний вид К. с. довольно характерен и не представляет особых затруднений для диагностики. После отпадения пуповины пупочная рана не закрывается. В области пупочного кольца можно обнаружить слизистую оболочку кишки ярко-красного цвета. Ткани вокруг свища инфильтрированы. При натуживании и крике ребенка возможна эвагинация (выворот) прилегающего отрезка кишки через свищевое отверстие, что может привести к нарушению проходимости кишечника. В сомнительных случаях ценным диагностическим приемом является фистулография. Контрастное вещество через свищ попадает в тонкую кишку. Постоянное истечение кишечного содержимого приводит к мацерации кожи передней брюшной стенки и истощению. Дети отстают в физ. развитии.

Лечение полных свищей пупка только оперативное. Во избежание осложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) операцию производят сразу по установлении диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении. На дефект кишки накладывают однорядный шов. Прогноз, как правило, благоприятный.

Неполные свищи наблюдаются значительно чаще полных и возникают при нарушении облитерации дистального отдела желточно-кишечного протока.

При неполном К. с. среди необильных грануляций в области пупочной ранки удается обнаружить точечное свищевое отверстие с небольшим серозным или серозно-гнойным отделяемым. Течение таких свищей всегда длительное. Нередко присоединяются вторичные воспалительные явления. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Обычно зонд удается провести на глубину 1-2 см. В сомнительных случаях необходимо произвести фистулографию. Это позволяет уточнить характер свища.

Лечение неполных свищей пупка необходимо начинать с консервативных мероприятий. Целесообразны ежедневные гиг. ванны со слабым р-ром перманганата калия. Пупочную ранку после туалета и обработки спиртом прижигают 5% спиртовым р-ром йода или 10% р-ром нитрата серебра. В результате проведенного консервативного лечения в большинстве случаев неполные свищи самостоятельно закрываются. При неэффективности консервативного лечения показано оперативное вмешательство, заключающееся в иссечении свищевого хода. Операцию целесообразно проводить в возрасте старше 6 мес. Прогноз, как правило, благоприятный.

Толстокишечные врожденные свищи являются следствием аномалий развития аноректальной области (см. Задний проход , Прямая кишка).

Возникновение толстокишечных врожденных свищей связывают с неполным замыканием вертикальной клоачной перегородки в ранних стадиях эмбрионального развития. В результате этого остается сообщение между аноректальной и урогенитальной частями первичной клоаки.

Эти свищи наблюдаются при нормально сформированном заднем проходе, а также при атрезии его и прямой кишки. Свищи могут открываться в половую систему (влагалище, преддверие влагалища, матку), в мочевую систему (мочевой пузырь, уретру) й в область промежности.

При нормально функционирующем отверстии заднего прохода акт дефекации происходит естественным путем, но при этом каловые массы частично отходят через свищ в тот орган, с к-рым имеется сообщение. У мальчиков свищ чаще всего открывается в мочеиспускательный канал, у девочек - в преддверие влагалища. При наличии соустья между прямой кишкой и мочевым пузырем постоянно отмечается вытекание мутной мочи из-за смешивания ее с калом. Одновременно через мочеиспускательный канал отходят газы. Такие свищи часто протекают тяжело вследствие присоединения восходящей инфекции мочевых путей. При ректовестибулярном свище обычно отмечается недержание жидкого кала и газов. Локализация свища устанавливается при наружном осмотре и наблюдении за актом мочеиспускания. Фистулография окончательно подтверждает диагноз.

Выбор метода лечения и сроки его зависят от вида свища. У больных со свищом в мочевую систему операция показана сразу после рождения и установления диагноза. При свищах в половую систему (у девочек) вопрос о лечении решается индивидуально. Показанием к ранней операции (6-8 мес.) являются упорные запоры, сопровождающиеся интоксикацией и отставанием в физ. развитии. При свище во влагалище или мочевую систему целесообразнее выполнение брюшно-промежностной проктопластики.

Приобретенные кишечные свищи

Приобретенные кишечные свищи образуются в результате осложненного течения острых и хрон, воспалительных процессов в брюшной полости или злокачественных новообразований. Наиболее частыми причинами формирования свищей являются острый аппендицит, перитонит, язвенные процессы в жел.-киш. тракте, гинекол, заболевания, туберкулез кишечника, болезнь Крона. Свищи могут быть также следствием осложнений различных хирургических операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Нередко травмы живота, особенно проникающие ранения, ведут к образованию К. с.

При губовидных свищах слизистая оболочка кишки срастается с кожей по всей окружности свищевого отверстия (рис. 3). В губовидном свище различают следующие элементы: отверстие свища, переднюю и заднюю стенки, приводящий и отводящий участки кишки, несущей свищ. Приводящая и отводящая части кишечной трубки у большинства больных с губовидными свищами отделены друг от друга выпячивающейся задней стенкой кишки в виде так наз. шпоры (рис. 4). Шпора может быть подвижной (ложная) и неподвижной (истинная). Первая свободно погружается при надавливании пальцем в просвет кишки. Иногда это происходит и при перемене положения больного. Истинная шпора не вправляется в брюшную полость ни при перемене положения больного, ни при надавливании пальцем из-за фиксации ее рубцами и спайками.

В зависимости от величины угла, под к-рым фиксированы друг к другу приводящие и отводящие колена кишки§ несущей свищ, различают острую и тупую (плоскую) шпоры. Вершина шпоры обращена в свищевое отверстие, основание - к брюшной полости. В образовании шпоры может принимать участие любая стенка кишки. Сформировавшаяся истинная шпора не допускает прохождения кишечного содержимого в дистальный отдел, что приводит к формированию полного К. с.

При больших свищах может наблюдаться выпячивание приводящего или отводящего отрезков кишки, а на месте такого свища нередко образуется большое грыжевое выпячивание. При полном губовидном свище в отводящем колене наступают атрофические изменения, и свищ в этих случаях характеризуется коротким каналом и широким просветом. Губовидные свищи бывают одноустными (рис. 5) и двуустными, причем двуустные свищи всегда полные (рис. 6).

Трубчатые К. с. (рис. 7) характеризуются наличием канала, выстланного либо рубцовой, либо грануляционной тканью, между наружным отверстием свища и кишечной стенкой. В трубчатом свище, кроме канала, различают наружное и внутреннее отверстие. Трубчатые свищи, как правило, неполные и имеют тенденцию к самостоятельному закрытию.

Выделяют еще переходные формы свищей, когда имеют место признаки губовидного и трубчатого свищей. Д. П. Чухриенко описывает так наз. пиогенные свищи, при которых между внутренним и наружным отверстиями трубчатого свища имеется гнойная полость.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение всегда должно быть комплексным. Лишь неэффективность, а иногда и явная бесперспективность консервативного лечения вынуждает прибегать к операции. Особенно зрительным и настойчивым должно быть консервативное лечение при трубчатых свищах.

В комплекс его включаются прежде всего мероприятия, направленные на уменьшение или прекращение вытекания кишечного содержимого, на ликвидацию истощения, дегидратации, токсемии, профилактику и ликвидацию раздражающего действия ферментов на окружающие ткани. Для уменьшения или предупреждения выделений из губовидного свища предложены дренажные стеклянные и резиновые трубки, несколько типов обтураторов и заслонок, а также специальные аппараты. Применение дренажных стеклянных трубок типа Пауля (рис. 8), резиновых заслонок и транспортирующих аппаратов целесообразно лишь при высоких тонкокишечных свищах, т. к. густое кишечное содержимое быстро закрывает просвет свища. Обтураторы могут быть применены при губовидных свищах любой локализации, если нет истинной шпоры.

При свищах тонкой кишки с хорошо выраженной шпорой используются аппараты, аспирирующие кишечное содержимое из приводящего отрезка и транспортирующие их в отводящий отрезок кишки (аппарат Макнотона, рис. 9). И. М. Рохкинд для закрытия просвета кишечного свища использовал резиновые дренажные трубки, к-рыми одновременно оттеснялась шпора и закрывался просвет свища (рис. 10). Хацкелевич (1938) предложил свою модель резиновой заслонки (рис. 11). Прост и удобен в обращении обтуратор, предложенный П. Б. Колченоговым (рис. 12). Автору удалось осуществить полноценную обтурацию у 44,2% больных с губовидными К. с.

Однако разного рода заслонки не нашли широкого применения, т. к. они нередко сдавливают кишечную стенку, что вызывает расстройства ее питания с последующим развитием осложнений.

Для борьбы с мацерацией кожи существуют методы, которые можно разделить на средства механической защиты (обтурация свища) и средства биол, защиты (различные буферные р-ры, присыпки из сухого молока, ацидофильная паста, мясной бульон, мясной сок, мелкие пластины из говяжьего мяса, мази и т. п.). Из мазей рекомендуются паста Лассара, мазь Лауэнштейна (дерматола 4 г, окиси цинка 50 г, крахмала 50 г, ланолина 60 г, льняного масла 36 г) и цинковая мазь. В качестве присыпок применяют также гипс, тальк, древесный уголь, каолин. Возможно создание на коже защитной пленки из резинового клея, растворенного в бензине, из клея БФ-2, БФ-6, ВБК-14. Редко применяют водяные ванны и открытый способ с использованием каркаса с электролампами. Для местного лечения трубчатых К. с. используют метод Поттера: в свищ вводят тонкий резиновый катетер и капельно вливают 0,1 н. р-р соляной к-ты, вместо нее можно использовать и другие буферные р-ры.

При лечении трубчатых свищей толстой кишки больным назначают покой, медикаментозную задержку стула, строгую диету. Пища должна быть высококалорийной, легкоусвояемой, содержать как можно меньше клетчатки. Питание должно быть дробным (5-6 раз в сутки). При высоких свищах прием per os жидкости должен быть ограничен до 500 мл. Строго разделяют введение жидкой и плотной пищи. В состав суточного рациона входят мясные блюда, жидкие яйца, омлет с молоком, протертый творог со сметаной, масло сливочное по 20-30 г, белый хлеб, сухари, сухое печенье, сахар, крутые каши (манная, рисовая), вермишель, желе, муссы, кисели, витамины. По мере уменьшения и уплотнения выделений добавляют клетчатку в виде нежных овощей, пюре картофельного, морковного, из цветной капусты. Больной должен лежать преимущественно на стороне, противоположной свищу. В таком положении задняя стенка кишки отвисает и кишка становится более проходимой для газов и кала.

При наличии местных воспалительных процессов (инфильтрация, абсцессы, гнойные затеки) необходимо их адекватное дренирование. Наряду с местным лечением должны проводиться мероприятия, направленные на предупреждение истощения и обезвоживания организма. С этой целью вводят внутривенно капельно лекарственные р-ры (5% р-р глюкозы 1-1,5 л, р-р Рингера 1-1,5 л и др.)» витамины, белковые препараты типа казеина, аминопептида, плазмы (см. Парентеральное питание). Показано также переливание крови.

Неосложненные трубчатые свищи под влиянием общеукрепляющего лечения, соответствующей диеты и местного лечения в значительном числе случаев заживают. Поэтому к оперативному лечению наружных К. с. нужно прибегать не ранее чем через 6-12 мес.

Оперативное лечение

Различают внебрюшинные и внутрибрюшинные операции. В доасептический период лечение кишечных свищей было в основном консервативным, а редкие операции проводились внебрюшинным методом. При этом большое внимание уделялось устранению шпоры, к-рую считали основной причиной, мешающей заживлению свищей.

В 1815 г. Г. Дюпюитрен сконструировал инструмент для раздавливания шпоры - энтеротриб. После внедрения в хирургическую практику асептики, антисептики и совершенствования техники операций на кишечнике большое распространение получили внутрибрюшинные методы. Однако некоторые внебрюшинные методы изредка применяются и в совр. клин, практике. Операция Мальгеня - Панаса (рис. 13) показана при небольших свищах, имеющих ложную шпору. Разрез кожи производят на границе слизистой оболочки. Затем проникают в слой между серозной и мышечной оболочками. Для наложения швов без натяжения выделяют, отступя от краев дефекта кишки, участок в 1,5-2 см. После этого края свищевого отверстия освежают. Накладывают кетгутовый узловой либо непрерывный шов через все слои стенки кишки, затем накладывают второй ряд серо-серозных шелковых швов. Брюшную стенку не зашивают.

К. П. Сапожков предложил при небольших свищах, имеющих ложную шпору, следующий метод операции (рис. 14). Разрез производят по краю слизистой оболочки свища. Затем по пальцу, введенному в просвет кишки, отделяют слизистую оболочку в виде манжетки высотой 2 см. На основание манжетки накладывают кисетный шов, после чего ее вправляют в просвет кишки и шов затягивают. Второй ряд швов накладывают на мышечный слой кишки. Кожу не зашивают.

Операция Нелатона-Жаннеля-Рокицкого показана при губовидных свищах, имеющих широкую плоскую шпору, а также в тех случаях, когда приводящее и отводящее колена открываются раздельно. Она заключается в использовании лоскутов кожи, которые вворачиваются эпидермисом внутрь и зашиваются (рис. 15). Проходимость кишки восстанавливается за счет трубки, создаваемой из кожных лоскутов. Под кожу вводят дренаж.

А. В. Мельников разработал операцию (рис. 16), заключающуюся в том, что по обе стороны свища из кожи и подкожной клетчатки выкраивают два лоскута наподобие крыльев бабочки. Основание лоскутов располагается поперечно к просвету кишки. Ширина основания соответствует поперечнику свища. Лоскуты погружают в глубь свища, чтобы они соприкасались освеженными поверхностями. В результате губовидный свищ превращается в трубчатый и заживает.

Наличие истинной шпоры и обтурации кишечника дистальнее свища является противопоказанием для закрытия свища внебрюшинным способом.

Переходной гранью между внебрюшинными и чрезбрюшинными методами является операция, предложенная Брауном (Н. Braun). Кишечную петлю отсепаровывают вокруг свища по возможности без вскрытия брюшной полости. Приводящий и отводящий отрезки сшивают между собой серо-серозными швами, затем между этими швами и свищом отсекают оба колена и накладывают второй ряд швов. Зашивание полученного т. о. широкого соустья заканчивается наложением двухрядного переднего шва. Зашитую кишечную петлю опускают в рану, и брюшную стенку послойно зашивают наглухо. По данным П. Т. Волкова, внебрюшинным операции дают в среднем 3,7% ближайшей послеоперационной летальности. После подобных операций часто бывают рецидивы (35-40%), что вызывает необходимость повторных операций. В связи с этим многие хирурги отдают предпочтение внутрибрюшинный операциям.

Внутрибрюшинные методы подразделяются на операции по выключению свища и резекции кишки, несущей свищ.

При выключении кишечной петли, несущей свищ, обходным анастомозом (операция Мезоннева) вдали от свища вскрывают брюшную полость, между приводящей и отводящей петлями накладывают анастомоз по типу бок в бок. Операцию применяют редко, т. к. она не предупреждает попадания кишечного содержимого в свищ.

Видоизменением этой операции является одностороннее выключение свища, предложенное в 1871 г. Хаккеном (Hacken) и Сенном (N. Senn). Брюшную полость вскрывают вдали от свища, приводящее колено пересекают и его проксимальный конец соединяют с отводящим коленом анастомозом конец в бок. Дистальный отрезок приводящей петли зашивают наглухо. По некоторым данным, после этой операции в 11% случаев свищи не заживают; кроме того, отрицательной стороной данной операции является образование каловых камней в отключенной петле.

Метод двустороннего выключения кишки впервые применил Ф. Тренделенбург в 1875 г. Вдали от свища вскрывают брюшную полость, затем пересекают приводящую и отводящую петли и между ними выше и ниже свища накладывают анастомоз. Концы выключенного участка обрабатывают разными способами: по Тири, один конец (любой) зашивают наглухо и опускают в брюшную полость, другой вшивают в рану брюшной стенки (свищи Тири); по Велле, оба конца вшивают в рану (свищ Веллы); по Холстеду - Германну, концы выключенной кишки вшивают й кольцо; по Бернштейну - оба конца зашивают наглухо и погружают в брюшную полость.

При плохом оттоке из отключенной кишки возможен прорыв содержимого в брюшную полость с развитием перитонита. Поэтому лучшим способом является способ Веллы как первый этап лечения К. с. Затем производят либо удаление отключенной петли, либо ее демукозацию по Сапожков у. При удовлетворительном состоянии больного эти два этапа выполняют одномоментно. К демукозации (см.) нельзя прибегать при наличии опухолей и воспалительных инфильтратов.

Гаккер (V. Hacker) в 1888 г. предложил операцию двустороннего выключения кишки с эвагинацией обоих концов отключенной петли. Эту операцию впервые выполнил Л. Ф. Леневич (1889). Операцию Гаккера - Леневича производят при подвижных петлях кишечника, имеющих брыжейку, при отсутствии в брюшной полости массивных спаек и при одиночных свищах. В других случаях, когда эвагинация невозможна, выключенные участки кишки вшивают в рану брюшной стенки по Велле и затем удаляют.

Методы краевой резекции кишки, несущей свищ, также различны.

Операция Полано показана при небольших одиночных свищах. Свищ окружают овальным разрезом, после чего вдали от него проникают в брюшную полость. Иссекают весь свищевой ход и отделяют основание свищевого хода с краевой резекцией кишечной стенки. Отверстие в кишке ушивают в поперечном направлении.

При операции Мельникова брюшную полость вскрывают овальным разрезом, освобождая свищ из сращений. Затем кишку выводят в рану и рубцовые края свища иссекают. Дефект в кишечной стенке зашивают в поперечном направлении, накладывая так наз. анастомоз в 3/4 (рис. 17). По мнению автора, такой способ может быть использован при свищах любых размеров. При этом необходимо, чтобы по ту и другую стороны от брыжейки была сохранена полоска кишечной стенки шириной не менее 1,5-2 см.

Метод круговой одномоментной резекции кишечной петли (рис. 18), несущей свищ, предложил в 1888 г. Т. Бильрот. Двумя полуовальными разрезами вокруг свища рассекают послойно кожу и подкожную клетчатку. Эти лоскуты зашивают провизорными швами над свищом. Затем рассекают апоневроз и вскрывают брюшную полость. Кишечную петлю, несущую свищ, выводят в рану наружу, чтобы резекцию провести вне брюшной полости. В пределах неизмененной кишки проводят резекцию и проходимость восстанавливают анастомозом конец в конец. При расположении свища на кишечной петле с брыжейкой эта методика дает хорошие результаты.

Керте (W. Korte) в 1896 г., а затем советский хирург В. М. Мыш разработали круговую резекцию петли кишки, несущей свищ, с предварительным наложением анастомоза по типу бок в бок (рис. 19).

Учитывая особенности толстой кишки, большинство хирургов - сторонников внутрибрюшинных операций производят их в два, а иногда и в три момента. Основоположниками метода поэтапного выполнения операций на толстой кишке в России являются И. И. Греков и A. А. Троянов.

В современных условиях, несмотря на значительные успехи асептики, антисептики и методов обезболивания, одномоментные операции следует применять только при хорошем состоянии больного и неосложненном течении свища. Во всех остальных случаях целесообразнее поэтапные операции.

Послеоперационное ведение больных, оперированных по поводу К. с., осуществляется по общим принципам хирургического лечения заболеваний кишечника (см. Кишечник , Кишечный шов).

Библиография: Вицын Б. А. Наружные кишечные свищи, Новосибирск, 1965, библиогр.; Греков И. И. К вопросу о лечении каловых свищей, Необычное последствие полного выключения кишки, Рус. врач, т. 2, № 3, с. 92, 1903; Д о-лецкий С Я., Гаврюшов В. В. и Акопян Б.Г. Хирургия новорожденных, с. 161, 194, М., 1976; Колче-н о г о в П. Д. Наружные кишечные свищи и их лечение, М., 1964, библиогр.; Лёнюшкин А. И. Проктология детского возраста, с. 231, М., 1976, библиогр.; Мельников А. В. Клиника и профилактика свищей желудка и кишечника у раненных в брюшную полость, М., 1947; Тобик С. Лечение наружных свищей кишечника, пер. с польск., М., 1977, библиогр.; Черняховский М. Г. Кишечные свищи и их лечение, Киев, 1893; Чухриенко Д. П. и Белый И. С. Наружные кишечные свищи, Киев, 1975, библиогр.; S eg а г Н. J., Bacon H. E. a. Gennaro A.R. Surgical management of enterocutaneous fistulas of the small intestine and colon, Dis. Colon Rect.,v. 11, p. 69, 1968.

B. Д. Федоров; А. Ф. Дронов (дет, хир.).

Кишечные свищи - болезнь, при которой образуется отверстие для сообщения органа с другим или поверхностью кожи. Процесс характеризуется выведением наружу или в другой орган содержимого кишечника, что опасно осложнениями. Иногда разрешается применять консервативные методы, но в большинстве случаев показана операция. Прогноз зависит от многих факторов, но в целом благоприятный.

Что собой представляет заболевание

Схематическое изображение трубчатого кишечного свища (в разрезе): 1 - отверстие свища; 2 - брюшная стенка; 3 - просвет кишки.

Свищ кишечника представляет собой отверстие в стенке органа, соединяющееся с другим полым органом или его поверхностью. Заболевание быстро прогрессирует за счет увеличения количества воспалительных процессов в кишечнике.

Основная классификация включает внутренние и наружные свищи. В первом случае они не всегда проявляются определенными симптомами. Наружные диагностируются, если на коже имеется канал, через который выходят газы и каловые массы.

При болезни пациент часто теряет в весе, наблюдается синдром полиорганной недостаточности. Диагноз ставят, основываясь на лабораторных исследованиях, рентгене и эндоскопической диагностике.

Исключительно трубчатые свищи могут лечиться консервативными методами, все остальные требуют оперативного вмешательства.

Классификация: виды и типы

Существует несколько методов разделения разновидностей заболевания.

Классификация кишечных свищей: таблица

Врожденные свищи встречаются нечасто. Болезнь вызвана недостаточным формированием кишечной трубки или расщелиной кишечно-пузырного протока.

Приобретенная форма в большинстве случаев является последствием хирургической операции. Также к приобретенным свищам причисляются созданные искусственным путем. Отверстия проделывает с целью питания, разгрузки органа при , кишечной непроходимости.

По типу соединения разделяют наружные и внутренние свищи. Последние сообщают полость кишки с соседними органами (матка, мочевой пузырь, желудок). Они могут быть присоединены и к иным отделам кишечника. Наружный тип открывается на коже.

Свищевые ходы смешанной формы имеют выход к органам и открываются на коже.

Также различают сформированные и несформированные кишечные свищи. К первым относятся такие, которые обладают отверстием в брюшной стенке или гнойной полостью, а также те, которые приращены к слизистой кишечника или кожи.

Полные отличаются тем, что содержимое кишечника попадает наружу. При неполных часть проходит в отводящую петлю. Расположенные на двенадцатиперстной кишке свищи относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким. По расположению выделяют и другие подтипы:

• пузырно-кишечный образуется между кишечником и мочевым пузырем;
• желудочно-кишечный - между желудком и кишечником.

Для отверстий сформированного типа свойственно присутствие свищевого хода, выстланного тканью на поверхности органа. У такого свища бывают разные входы, отличающиеся размером и формой. Сформированные делятся на губовидные, трубчатые и переходные:

• Губовидный . Характеризуется тем, что срастается с кожей оболочкой. В прогрессировании губовидных свищей значительную роль играет шпора (пролабирование задней стенки через отверстие свища). Она не дает кишечному содержимому попасть в отводящую часть и содействует его выделению наружу. Тогда свищ становится полным. В связи с тем что содержимое кишечника не попадает в отводящие части органа, в последних начинаются атрофические процессы и фиброзные изменения. Губовидные сами по себе не заживают, их необходимо удалять.
• Трубчатые. Возникают тогда, когда между дефектом в стенке кишки и кожи имеется канал. При трубчатых выделяется свищевой канал, наружное и внутреннее отверстие.
• Переходные . У них свищевое отверстие кишки в одной части выстлано слизистой оболочкой, сросшейся с кожей, а в другой - представляет собой грануляционную ткань.

Причины

Заболевание может сформироваться из любого воспалительного процесса или после операции. Свищи формируются самостоятельно при деструктивных процессах, травмах, истончении тканей. Хирургические специально формируются хирургом при частичной или полной дисфункции органов.

Иногда необходимо сформировать хирургический свищ на постоянной основе. Подобное случается, если между органами требуется дополнительное сообщение. Иногда хирургически создается внешний свищ желудка и кишечника для введения и отведения пищи.

Причинами внутренних часто бывают врожденные пороки.

Симптомы

Симптомы зависят от места локализации свища, особенностей, времени возникновения. Течение заболевания сформированного типа более мягкое. Этот вид практически не сопровождается тяжелой симптоматикой.

Несформированные свищи характеризуются интоксикацией, вызванной воспалением в устье входа. При подобной болезни необходимо обязательно обратиться к врачу. При внутренних межкишечных свищах пациент может не подозревать о них продолжительное время.

На фоне кишечно-маточных и пузырчатых типов наблюдается проникновение кала во влагалище или мочевой пузырь, он может появляться во влагалищных выделениях или при опорожнении мочевого пузыря.

При свище в толстом кишечнике присутствуют такие симптомы, как сильная потеря веса и диарея.

Наружные свищи проявляются признаками, зависящими от месторасположения. При высоких свищах на коже возникает дефект, через который проходит ток кишечного содержимого желтоватого цвета (составляющие - желчь, пищевой хумус, содержимое ЖКТ). Часто вокруг полости формируются кожные заболевания. Утрата жидкости через подобные свищи может привести к сильному ухудшению состояния. Пациент может потерять вес на 50%, со временем разовьется депрессия.

При низких типах, которые происходят из толстого кишечника, потеря жидкости происходит в меньшем объеме. Поскольку в этом случае он уже сформирован, то нарушение целостности кожи и дерматиты встречаются редко.

Диагностика

Предварительно судить о расположении свища можно по отдельным признакам:

• При очистительной клизме вода выливается наружу через отверстие, если он расположен в толстом кишечнике.
• При отсутствии подобной симптоматики можно предположить, что он находится в тонкой кишке.
• Если в ближайший час после еды из свищевого отверстия выделяется малоизмененная пищевая масса, то это свидетельствует о высоком расположении свища.
• В сомнительных случаях больному назначаются красители метиленовый синий, карболен, помогающие с констатацией состава выделений.

Для подтверждения диагноза используются дополнительные методы диагностики:

• Рентгенологическое исследование . При высоких свищах проводится в районе кишечника и желудка. Позволяет установить направление хода и определить орган, с которым он сообщается.
• Ирригоскопия . Назначается при толстокишечных свищах, дает возможность точно определить местоположение отверстия.
• Фистулография . Проводится при наружных типах. Точнее определяет локализацию и состояние приводящего и отводящего отдела кишки. Является обязательным при наличии полного типа свища из-за возможной атрофии отводящего отдела.

Для внутренних свищей используются дополнительные эндоскопические методы исследования: гастроскопия, дуоденоскопия, интестиноскопия, колоноскопия.

Методы лечения

Необходимо стационарное лечение. При наличии высоких свищей, локализующихся в тонком отделе кишечника, пациент госпитализируется в отделение хирургии. При наличии заболевания в толстой кишке, которое не сопровождается характерной симптоматикой, направляется в гастроэнтерологию или отправляется на амбулаторное лечение.

В первую очередь применяются консервативные меры. Восполняется недостаток жидкости в организме, нормализуется водно-электролитный баланс. Когда в области свища обнаружен гной, дерматиты, абсцесс, проводят процедуры, направленные на устранение интоксикации.

Местная терапия заключается в применении повязок с ферментным раствором, кремов с антисептическим действием. Осуществляется защита кожи от жидкости, выделяемой из кишечника. С помощью полимерных пленок накладывается барьер между поверхностью кожи и выделяемым.

Биохимическая защита заключается в прикладывания к свищу салфеток, пропитанных молочной кислотой или яичным белком. Для проведения блокады используется устройство в виде обтуратора и аспиратора, не дающее кишечному содержимому выливаться наружу.

Чтобы провести обезвреживание и желудочного сока, и секрета железы, задействуются блокаторы гистаминовых рецепторов. Консервативная терапия требует дополнительно соблюдения диеты.

Консервативные методики при правильном выполнении могут привести к положительному результату уже в течение 12 месяцев.

Операция

Хирургия при свище кишечника показана, если консервативная терапия неэффективна. К подобному вмешательству могут прибегнуть при свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки, что связано с несостоятельностью анастомоза или травм, для которых свойственна потеря желчи и кишечного содержимого в значительных объемах.

Также показано оперативное вмешательство при наличии губовидных свищей, если они не заживают на протяжении продолжительного периода.

При свищах неполной трубчатой или губовидной формы уместны внебрюшинные методы устранения. Для закрытия иных типов применяется лапаротомия. Если диагностирован губовидный свищ, может быть проведена операция, вид который зависит от характера болезни.

При неполных внешних свищах, имеющих малые размеры, выбирают внебрюшинный вариант закрытия. Метод заключается в выведении стенки кишечника около образования и ушивании отверстия.

При неполных и полных свищах большого размера назначают применение внутрибрюшных методов резекции. Для этого по периметру отверстия выводят кишечник в рану и зашивают при неполном свище. Если свищ полный, происходит накладывание анастомоза.

Народные методы

Народные методы могут быть включены в комплексную терапию, но не использоваться по отдельности. Они оказывают лечебное воздействие и помогают с устранением воспаления. Наиболее эффективные рецепты:

• Перемешать водку и растительное масло в одинаковых пропорциях. Протирать смесью поврежденное место по 2 раза в день. Впоследствии эффективно приложить лист капусты.
• В соотношении 1 к 1 перемешать мумие и сок алоэ. Смочить бинт, приложить к свищу.
• Положить в кастрюлю 2 ст. л. зверобоя, заварить 400 мл кипятка, прокипятить и остудить отвар, после процеживания прикладывать к месту марлю, смоченную в растворе.
• Взять в равном количестве кору дуба, траву водяного перца, льнянку. Залить смесь салом (предварительно растопить), приложить к месту повреждения смоченный раствором тампон после остывания средства.

Диета

Во время заболевания и в период после операции питание должно быть одобрено врачом для предотвращения осложнений и рецидива болезни. Для полного выздоровления назначают специальный рацион, при котором устраняется дисбаланс нутриентов. Существуют общие рекомендации:

• Разделить суточный объем на 5 приемов малыми порциями.
• В первые несколько суток после оперативного вмешательства соблюдается жидкая диета, чтобы уменьшить стул (разрешается вода, отварной рис и кефир).
• Полезны сухофрукты и арахис, они способствуют насыщению клеток микроэлементами.
• Рекомендуются продукты с повышенным содержанием белка.
• Пациенты должны потреблять в день приблизительно 3000 килокалорий полезной пищи: нежирное мясо, рыбу, яйца, творог с низким процентом жирности.
• Разрешается диетическая колбаса, сыр, печеночный паштет, каши, сухари. Подобные продукты нормализуют перистальтику кишечника.
• Полезно есть печень (куриную и говяжью), некоторые разновидности орехов и ячневую крупу. В них находится повышенное количество витамина В9 (фолиевой кислоты), она оказывает позитивное воздействие на организм.

Полезным является и витамин B15, содержащийся в диком рисе, пшенице, ячневой крупе, миндале, семенах тыквы и арбузах. Важно поддерживать нормальное количество витамина C. Его можно вводить инъекционным путем или есть продукты с высоким содержанием: брюссельская капуста, смородина, болгарский перец и другие.

Нежелательно избыточное употребление сырых овощей, которые содержат в больших количествах растительную клетчатку. При желчных свищах можно есть печень, сливочное масло, сметану, брынзу и творог. Они богаты витамином А.

Также полезно пополнять запасы витамина D3 через сливки, сметану, масло и яйца. Он нужен для регуляции фосфорно-кальциевого обмена. В качестве напитков рекомендуется трехдневный кефир, сливки, некрепкий чай, какао, отвар изюма, фруктовые соки, которые не провоцируют брожение.

Профилактика и прогноз

Летальность после хирургического лечения составляет 2-10% в зависимости от разновидности свища и состояния больного. Смерть в большинстве случаев наступает из-за сепсиса или почечной недостаточности. При своевременном обнаружении свищевого хода возможно его самостоятельное закрытие на фоне терапии.

Суть профилактики в ранней диагностике и адекватном лечении фоновых заболеваний, которые приводят к образованию свищевых ходов.

Возможные осложнения

Осложнения зависят от расположения свища. Наличие его в прямой кишке может осложниться ухудшением общего состояния, недостаточностью анального сфинктера и другими изменениями.

При длительном существовании может стать злокачественным.

Свищ прямой кишки часто образуется в результате парапроктита, а также иных заболеваний кишечного тракта. Часто человек может не замечать первых признаков болезни или списывать их на другие состояния организма.

Такое поведение часто приводит к тому, что анальная фистула начинает разрастаться, гноиться, а ткань вокруг нее воспаляется.

Вылечить такое заболевание самостоятельно нельзя и придется прибегнуть к операции.

Характеристика свищей

Свищи — это каналы, которые проходят от кишечника до анального отверстия, и выходят наружу, либо проникают в соседние внутренние органы. Такие каналы часто заполнены гноем и инфильтратом, в них попадают кал и микробы. Часто воспалительный процесс затрагивает соседние ткани и другие части кишечника. Свищи прямой кишки классифицируются по нескольким параметрам.

Классификация	Виды	Характеристика
По месту выходного отверстия	Наружные	Свищевой выход расположен возле ануса, открывается всегда наружу.
	Внутренние	Свищевые ходы, расположенные в прямой кишке, заканчиваются в других частях кишечника, либо выходят в другие органы.
По степени распространения	Полные	Имеют входное и выходное отверстие, чаще всего встречаются у взрослого человека.
	Неполные	Имеют входное отверстие, но нет выходного. Считаются развивающейся формой полных свищей.
По местоположению свища относительного анального сфинктера	Внутрисфинктерный (Интрасфинктерный)	Свищевой канал начинается в прямой кишке, а выход расположен вблизи анального отверстия, свищевой канал прямой, не имеет рубцеваний тканей. Встречается в 30% случаев всех свищей, легко диагностируется даже только при помощи пальцевого обследования
	Транссфинктерный	Свищ проходит через один из слоев сфинктера и имеет выходное отверстие в анусе, что мешает акту дефекации и создает большие трудности для человека. Такой свищ часто имеет ответвления, а также гнойные образования вблизи канала.
	Внесфинктерный	Свищевой проход не задевает область анального сфинктера. Часто такой канал имеет вид подковы, то есть выглядит как внутренний свищ с изогнутым проходом и окончанием в другой части кишечника или соседнем органе.

Проход прямой, не имеет ответвлений, не образуются рубцевания ткани, а также нет гноя и инфильтрата.Любой прямокишечный свищ проходит несколько стадий развития, прежде чем станет трудной тяжело разрешимой проблемой.

Выделяют такие стадии развития:

1. Отверстие на выходе свища окружено рубцованной тканью, которая продолжает разрастаться. Гноя и инфильтрата по-прежнему нет.
2. Рубцовая ткань сходит, но появляются гнойники.
3. Свищевой канал имеет ответвления, множество гнойников. В свище отмечается наличие инфильтрата.

Аноректальные свищи — большая проблема для людей, но если ее не лечить, то осложнения могут стать куда большей неприятностью. Поэтому важно диагностировать свищ прямой кишки своевременно, лучше всего на начальной стадии развития, тогда он будет лучше поддаваться лечению.

Одна из главных причин запора и поноса - употребление различных лекарств . Для улучшения работы кишечника после приема препаратов, нужно каждый день пить простое средство ...

Причины появления свищей прямой кишке

Систематические недолеченные запоры ведут к образованию свищей.

Аноректальный или параректальный свищ чаще всего появляется после перенесенного и не долеченного парапроктита. Но существуют также и иные причины возникновения свищей прямой кишки, а именно:

• хирургическая ошибка, когда лечат парапроктит, но вовремя операции не удаляют пораженные участки полностью;
• болезни кишечника (болезнь Крона, дивертикулит, анальные трещины, геморрой);
• осложнения после того, как удаляют геморроидальный узел — ушиваются мышечные волокна;
• травмы прямой кишки, полученные самостоятельно, либо во время проведения диагностических медицинских процедур;
• хламидиоз, сифилис;
• туберкулез кишечника;
• злокачественные новообразования в кишечнике, особенно в прямой кишке;
• послеродовые травмы у женщин.

Часто проблему усугубляют длительные хронические запоры, когда свищ только появляется, кал, который не может своевременно покинуть организм, начинает забивать данный проход и выделять токсины. Это способствует более активному развитию свища, а также усугублению сложности самого процесса.

Симптомы

Симптомы данной патологии часто выражены настолько, что спутать их с признаками других болезней просто невозможно. Пациенты жалуются на:

• боли внизу живота, а также в области прямой кишки, боли в заднем проходе усиливаются во время акта дефекации;
• выделение из выхода свища гноя, который заметен на одежде и нижнем белье;
• ухудшение состояния уже имеющихся анальных трещин или образование новых;
• слабость и снижение работоспособности;
• наличие в кале примесей крови и гноя, характерный неспецифический запах;
• раздражение заднего прохода отделяемым из свища, появление сыпи на коже в анальной и перианальной области;
• повышение температуры тела;
• параректальные свищи могут приводить к воспалению женских половых органов, что будет сопровождаться болью и выделением гноя из влагалища;
• проблемы с половой жизнью у мужчин.

Подобные симптомы больные редко терпят длительное время, поэтому они стараются обращаться за помощью по иссечению свища к проктологу, чтобы избавиться от мучающей из проблемы, а также устранить иные признаки болезни прямой кишки.

Диагностика

Диагностировать свищ прямой кишки достаточно просто еще на моменте сбора анамнеза и пальцевого обследования кишечника. Однако для подтверждения диагноза, а также установления причин образования проходов и обнаружения сопутствующих заболеваний врачи применяют дополнительные меры диагностики.

К таким относятся:

1. Ректороманоскопия — осмотр при помощи зонда области прямой кишки, подробнее узнать, что это такое, можно .
2. Колоноскопия — осмотр прямой кишки и толстого кишечника при помощи зонда с возможностью взятия материала для биопсии.
3. Ультрасонография — обследование прямой кишки при помощи аппарата УЗИ, когда сама трубка вводится внутрь кишечника и уже изнутри подается ультразвук.
4. Окрашивание заднего прохода — при помощи красителя, вводимого в прямую кишку, можно выявить свищ, наблюдая на наполнением и распределением вещества по кишечнику.
5. Фистулография — делается рентген прямой кишки с использованием контрастного вещества.
6. — позволяет узнать работоспособность сфинктера ануса.
7. Микробиологическое исследование отделяемого из прямой кишки или непосредственно из самого свища — позволяет установить наличие бактериальной инфекции сопутствующей заболеванию.
8. КТ — проводится в том случае, если свищ дал осложнения на соседние органы.

Данные методы диагностики позволяют установить точный диагноз, а также выявить причину появления свища, если имеются посторонние заболевания кишечника. Это также необходимо для того, чтобы врач рассказал, как лечить не только сам свищ, но и другие его осложнения или сопутствующие болезни.

Лечение

Вылечить свищ прямой кишки в домашних условиях народными средствами невозможно. Даже медикаменты не всегда дают положительный результат. Может ли пройти сам свищ? Это вряд ли, надеяться на удачу здесь нельзя, так как последствия данной патологии, если ее не лечить, могут стать фатальными для человека. Основной метод лечения свища — это оперативное вмешательство.

Лечение без операции бывает в одном варианте – заливание фибринового клея в свищевой проход до полного его заполнения с последующим зашиванием обоих отверстий свища кишечника. Однако такое лечение не гарантирует полное выздоровление и отсутствие повторного образования свищей, особенно если не будет устранена первоначальная причина болезни.

Операция

Хирургическое лечение заключается в том, что проводится иссечение свища, а также дренирование гнойников. Во время иссечения, важно не задеть здоровые ткани и быть предельно четким — ограничиться пораженной областью. Операция по удалению свища прямой кишки проходит под общим наркозом и является безболезненной для пациента, что нельзя сказать о послеоперационном периоде.

Видео

Также можно провести такую операцию лазером. Это займет меньше времени и снизит риск инфицирования, пациент сможет вернуть привычный образ жизни в самые ближайшие дни. Однако такая операция более дорогостоящая.

Послеоперационный период важная часть в процессе выздоровления и предотвращения рецидивов.

В этот момент нужно придерживаться правил:

• в первые три дня не было дефекации, поэтому больному практически нельзя есть, можно только пить отвары и воду, внутривенно вводят глюкозу. Это делается для предотвращения травмирования закрытого канала каловыми массами.
• питание далее было жидким и маленькими порциями, для того чтобы кал был мягким и не травмировал кишечник;
• больной соблюдал постельный режим, не поднимал тяжести;
• регулярно проводились перевязки, можно использовать мазь с обезболивающим эффектом, чтобы снять болевые ощущения после операции.

Лечение занимает около двух недель, чтобы не возник рецидив болезни, нужно установить, от чего появляется свищ в данном случае, и стараться избегать этого фактора, либо лечить имеющуюся болезнь, которая провоцирует это явление.

Осложнения

Свищ прямой кишки очень опасен своими осложнениями. Если гнойное содержимое попадет в брюшную полость, то может развиться перитонит, который часто заканчивается летальным исходом. Также из-за свища возможно кровотечение, что может привести к анемии. Интоксикация организма застоявшимся калом, когда свищ мешает его выходу, может отрицательно сказаться и на общем самочувствие больного, а также на функциях других органов.

Если рубцы образуются в большом количестве, это может грозить нарушением работы сфинктера, что в дальнейшем приведет к недержанию каловых масс. Также в определенных случаях свищ может стать причиной злокачественного новообразования.

Чтобы болезнь не принесла существенного вреда организму, ее нужно лечить сразу же, не откладывая на потом. Свищ прямой кишки имеет хорошие шансы на полную ремиссию без возврата болезни. Если вовремя провести операцию, то у человека сохраняется полная трудоспособность и нормальное состояние здоровья.

Видео

Описание:

Кишечный свищ - отверстие в стенке кишки, соединяющее ее полость с поверхностью тела (наружный кишечный свищ) или с полым органом (внутренний кишечный свищ).

Симптомы:

Кишечные бывают множественными, отверстия их могут быть различной величины, локализации и формы. Характерным для наружных кишечных свищей является выделение наружу кишечного содержимого и газов.
При высоких свищах тонкой кишки отделяемое содержит малопереваренную пищу со значительной примесью желчи; вокруг свища обычно наблюдаются выраженные изменения кожи - дерматиты. Чтобы защитить кожу,   ее покрывают толстым слоем 2% цинковой мази, пасты Лассара, смесью глины с танином   и др. Под повязкой дерматиты протекают значительно тяжелее, поэтому больные должны лежать с открытым свищом под каркасом. Состояние таких больных отягощается значительной потерей с кишечным отделяемым питательных веществ и жидкости; быстро наступает истощение, обезвоживание, . Чтобы избежать этого, необходимо внутривенно или подкожно вводить от двух до трех литров физиологического раствора, 5% раствора глюкозы, витамины. Большое значение имеет и белковых кровезаменителей.

Причины возникновения:

Кишечные свищи могут быть врожденными или образоваться в результате повреждения кишки при закрытой травме, а также проникающем ранении живота режущим, колющим, огнестрельным оружием; при повреждении   стенки кишки изнутри инородными телами; при прободении кишечных язв. Кишечный свищ может возникнуть и в результате кишечной стенки вследствие местных сосудистых расстройств.
Искусственные наружные кишечные свищи нередко накладывают с лечебной целью для питания больного (например, при ожогах или опухолях желудка) или для временной разгрузки кишечника при , перитоните.
Кишечные свищи   разделяют на губовидные (полные и неполные), при которых слизистая оболочка кишки срастается с краем кожи, и трубчатые, когда дефект в кишке не прилегает к коже, а сообщается с ней посредством канала.

Лечение:

Для лечения назначают:

Для временного закрытия тонкокишечных свищей применяют различные обтураторы, которые механически прекращают поступление кишечного содержимого наружу. Губовидные свищи самопроизвольно не закрываются и наличие их служит показанием к операции. Трубчатые свищи в результате рубцевания канала, как правило, закрываются самостоятельно.
При кишечных свищах нижних отделов тонкой кишки и особенно толстой кишки выделения менее раздражают кожу и уход за ней особого труда не представляет. Питание больных не ограничивается. Больные со свищами толстой кишки могут лечиться амбулаторно. Если кишечный свищ   толстой кишки не закрывается в течение 6-7 месяцев, показано оперативное лечение. Исключением являются искусственные кишечные свищи, наложенные с лечебной целью. Сроки их закрытия определяются специальными показаниями.

Кишечные свищи представляют собой патологические сообщения кишечника с внешней средой или другим полым органом. В первом случае они считаются наружными, во втором – внутренними. В зависимости от места нахождения тканевого дефекта такие свищи могут быть тонко- и толстокишечными. Они нередко сообщаются с желудком, другими петлями кишечника, желчным пузырем, половыми органами у женщин, мочевым пузырем.

Причины

Вызвать формирование свищей может опухолевый процесс в кишечнике.

Кишечные свищи могут выявляться у человека сразу после рождения или формироваться в течение жизни. Причины их образования многообразны. К ним относят:

• дефекты эмбрионального развития (нарушение облитерации желточного протока);
• заболевания кишечника воспалительного характера ( , );
• актиномикоз;
• опухолевый процесс;
• травма живота;
• гнойное воспаление послеоперационной раны;
• длительное пребывание в брюшной полости дренажей, тампонов и др.

Кишечные свищи формируются вторично на фоне уже существующего патологического процесса или являются осложнением различных заболеваний. При этом свищевой канал может иметь свои особенности строения, с учетом которых выделяют:

• губовидные;
• трубчатые.

Отличительной особенностью трубчатых свищей является наличие канала различной протяженности и диаметра (обычно длинного и узкого) между кишкой и поверхностью тела. Они могут проходить через внутренние органы и большие слои мягких тканей. Нередко на своем пути они образуют гнойные полости.

Если свищ плотно спаян с кожей и не имеет канала, а его наружное отверстие открывается непосредственно на поверхности тела, то он называется губовидным. При этом наружу может выделяться все содержимое кишечника или его часть.

Признаки болезни

Выраженность и характер клинических симптомов наружных кишечных свищей зависит от причины возникновения, локализации свища, его морфологического строения. Чем выше находится патологическое сообщение, тем большие расстройства процесса пищеварения и обмена веществ оно вызывает. Наиболее доброкачественное течение имеют свищи с узким трубчатым каналом, через который на поверхность тела выходит незначительная часть содержимого кишечника.

Толстокишечные свищи практически не влияют на общее состояние больного. При этом из свищевого хода выделяются каловые массы и газы.

Формирование тонкокишечных свищей вызывает значительные изменения в организме. Особенно тяжело переносится наличие высоко расположенных губовидных и несформировавшихся свищей с гнойными затеками и развитием . У таких больных через свищевой канал выделяется пенистое кишечное содержимое (до 2 л) в виде мало переваренной пищи с примесью желчи и пищеварительных соков. При этом происходит потеря большого количества питательных веществ и жидкости, что приводит:

• к дегидратации;
• расстройству всех видов обмена в организме;
• нарушению кислотно-основного равновесия;
• гипопротеинемии;
• нарушению функции почек (изменение состава мочи, уменьшение ее удельного веса);
• кахексии и др.

При низко расположенных тонкокишечных свищах (например, подвздошных) общее состояние страдает в меньшей степени и через свищевое отверстие выделяются кашицеобразные массы с большим содержанием слизи.

Кроме химуса и каловых масс из наружного отверстия свищевого канала может вытекать гной.

Симптоматика внутренних кишечных свищей определяется попаданием содержимого кишечника в другие органы или брюшную полость, что вызывает их микробное обсеменение и воспаление. В случае образования патологического хода между петлями кишечника его часть может полностью или частично выключаться из пищеварительного процесса. В результате застойных явлений там бурно размножается патогенная флора, что приводит к появлению характерных жалоб:

Осложнения

Длительное существование кишечных свищей нарушает пищеварение и нормальное функционирование организма, вызывая ряд осложнений местного и общего характера:

• мацерация кожи вокруг свища и дерматит (сопровождается выраженным болевым синдромом);
• абсцессы или разлитое гнойное воспаление передней брюшной стенки;
• гнойные и каловые затеки;
• парастомальные грыжи и выпадение кишки;
• кровотечение из свищевого хода;
• или энтерит;
• истощение;
• недостаточность функции почек и печени.

Диагностика

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, даст рентгенологический метод исследования.

Выявление наружного тонко- или толстокишечного свища не вызывает трудностей у врача. О его расположении можно судить по характеру отделяемого, вытекающего из свищевого хода. Сложнее определить наличие внутреннего свища, когда явные клинические признаки отсутствуют.

Основными направлениями диагностического процесса являются:

• установление факта наличия свища и определение его расположения;
• оценка степени проходимости отделов кишечника, расположенных дистальнее патологического сообщения;
• выявление нарушений системного характера и морфофункциональных изменений кишечной стенки.

Для этого применяется комплексное обследование с использованием инструментальных и лабораторных диагностических методов.

Важную информацию, необходимую для постановки диагноза, позволяет получить .

При подозрении на наличие внутренних, несформировавшихся наружных кишечных свищей или их осложнений выполняется обзорная рентгенография органов брюшной полости, которая дает общее представление о состоянии внутренних органов и выявляет косвенные признаки гнойного процесса.

Для визуализации свищевого хода применяется фистулография с сульфатом бария или йодоконтрастными веществами. В зависимости от величины просвета этого канала его вводят через катетер или толстую иглу, после чего выполняют рентгенографию. Данная процедура позволяет определить, к какому отделу кишечника относится патологический ход, установить наличие дополнительных полостей и затеков (деформация и смещение кишки, изменение ее рельефа, затек контраста за контуры кишечника). Для определения проходимости пищеварительного тракта исследование дополняют введением контрастного вещества перорально или через прямую кишку.

Также могут применяться компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием кишечника и свищевого хода.

Тактика ведения больных

Лечение кишечных свищей – сложный и продолжительный процесс. Для этого используются консервативные и оперативные методы. Тактика ведения больных определяется индивидуально. Особую трудность представляет ликвидация высоко расположенных тонкокишечных свищей, когда состояние пациента прогрессивно ухудшается вследствие больших кишечных потерь, а проведение операции невозможно в связи с развитием гнойно-септических осложнений (гнойных полостей, затеков).

Суть консервативной терапии заключается в уменьшении кишечных потерь (с помощью обтураторов или специальных приспособлений) и нормализации обмена веществ. При наличии гнойных очагов проводится их санация, дренирование и назначается антибактериальная терапия.

Пациенты с несформировавшимися свищами в течение всего периода консервативного лечения должны получать парентеральное питание. У некоторых из них при условии достаточной проходимости кишечника возможно зондовое питание.

В результате такого лечения у 60-70 % пациентов кишечные свищи закрываются.

Хирургическое лечение показано при губовидных и длительно незаживающих свищах, не поддающихся терапии другими возможными способами. Для их ликвидации могут применяться операции с вне- и внутрибрюшинным доступом. Выбор метода лечения осуществляет врач с учетом:

• локализации свищевого хода;
• его морфологических особенностей;
• наличия осложнений;
• общего состояния пациента.

Если у больного выявлены губовидные или неполные трубчатые свищи, то их закрытие достигается путем ушивания стенки кишки в области патологического очага. В остальных случаях рекомендуется резецировать часть кишки в зоне свища с последующим наложением анастамоза и восстановлением проходимости пищеварительного тракта. При выявлении у больного множественных свищей прибегают к выполнению обширной резекции кишечника.

Обычно операция проводится в плановом порядке после стабилизации состояния больного. Однако в случае недостаточной эффективности консервативной терапии и быстро прогрессирующего истощения выполняется раннее хирургическое вмешательство.

К какому врачу обратиться

При подозрении на формирование свища (прогрессирующее истощение, нарушение пищеварения и прочие симптомы) необходимо обратиться к терапевту, а затем к хирургу по месту жительства. После первоначального обследования пациента направляют в отделение абдоминальной хирургии. Также необходима консультация онколога.