Поведенческая терапия. Методы поведенческой терапии

Введение…………………………………………………………………………………………………………3

1. Теоритическая база…………………………………………………………………………………….3

2. Методы поведенческой терапии..……………………………………………………………..4

2.1.Техники контроля стимула……………………………………………………………………….4

2.2.Техники контроля последствий………………………………………………………………..9

2.3.Научение по моделям……………………….…………………………………………………….11
Введение

Поведенческая психотерапия является одним из главных направлений в зарубежной психотерапии. В отечественной литературе ее методы обычно применялись под названием условно-рефлекторной психотерапии. Сформировалась между 1950 и 1960 гг и связана с именами А. Лазаруса, Дж. Вольпе, Г. Айзенка, С.Рахмана, Б.Скиннера.

Теоретическая база

Теория рефлексов И.П. Павлова.
Опыты по условным рефлексам показали, что формирование условной реакции подчиняется ряду требований:

1) смежность – совпадение по времени индифферентного и безусловного раздражителей;

2) повторение, но при определенных условиях возможно формирование после первого же сочетания.

3) чем выше интенсивность потребности, тем легче формируется условный рефлекс.

4) нейтральный стимул должен быть достаточно сильным, чтобы выделяться из общего фона раздражителей;

5) угасание условного рефлекса после прекращения его подкрепления происходит постепенно и не полностью;

6) наиболее резистентны к угасанию условные рефлексы, сформированные с вариабельным интервалом и вариабельным соотношением.

7) важно учитывать закон генерализации и дифференциации раздражителя.

На втором этапе развития поведенческой психотерапии в качеств теоретических основ выступали теории инструментального или оперантного обусловливания.

Формирование условной реакции проходит путем проб и ошибок, как результат выбора (селекции) нужного эталона поведения и последующего его закрепления на основании закона эффекта.

Он формулируется следующим образом: поведение закрепляется (контролируется) его результатами и последствиями.

Инструментальные рефлексы контролируются их результатом, а в классических условных рефлексах реакции контролируются предъявлением предшествующего стимула.

Основные пути изменения поведения в терапии:

1. Воздействие на последствия (результаты) поведения и

2. Управление предъявлением стимула.

3. Исправление неадекватного поведения и обучение адекватному поведению.

Человек - продукт среды и одновременно ее творец. Поведение формируется в процессе обучения и научения. Проблемы возникают в результате изъянов в обучении. Консультант является активной стороной: он исполняет роль учителя, тренера, стремясь научить клиента более эффективному поведению. Клиент должен активно апробировать новые способы поведения. Вместо личных отношений между консультантом и клиентом устанавливаются рабочие отношения для выполнения процедур обучения.

Главная цель – формирование и совершенствование умений. Эти техники также улучшают самоконтроль.

Поведенческая психотерапия предназначена уменьшить человеческое страдание и ограничение способности человека к действиям.

Концепция психических расстройств базируется на представлении, что «нарушенное» или «отклоняющееся» поведение можно объяснить и изменить в соответствии с теми же закономерностями, что и «нормальное» поведение.

При поведенческом подходе все строится на «функциональном анализе» суть которого в том, чтобы описать жалобы в виде психологических проблем (анализ проблемы) и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы и выяснить те основные условия, изменение которых приведет к изменению проблемы. Для анализа используется многоуровневый анализ (микро- и макроперспективы).

Базисные моменты поведенческой терапии:

1. Использование достижений фундаментальных эмпирико-психологических исследований, особенно психологии научения и социальной психологии;

2. Ориентация на поведение как на психическую переменную, которая может быть сформирована или подавлена в результате научения;

3. Преимущественная (но не исключительная) концентрация на настоящих, а не на прошедших детерминантах поведения;

4. Подчеркивание эмпирической проверки теоретических знаний и практических методов;

5. Значительное преобладание методов, основанных на тренировке.

Методы поведенческой терапии

Техники контроля стимула

Группа техник, с помощью которых пациенту передается стратегия совладания с проблемными ситуациями.

Классическим примером контроля стимула являются т.н. методы конфронтации при поведении избегания, обусловленном страхом.

При наличии предвосхищаемого страха, когда пациент не способен переносить определенные ситуации, задача психотерапевта побудить клиента к конфронтации с пугающей ситуацией, тогда может произойти угашение и преодоление страха. Согласно теории когнитивного научения, проблема пациента в репертуаре поведения остается такой стабильной как раз потому, что из-за полного избегания человек не приобретает опыта безопасного поведения, и поэтому не происходит никакого угашения.

Если человек стремится как можно быстрее выбраться из ситуации, которую считает опасной, то избегание дополнительно негативно подкрепляется.

В процессе конфронтации пациент должен приобрести конкретный опыт в когнитивной, поведенческой и физиологической плоскости и испытать, что конфронтация с субъективно тревожной ситуацией не влечет за собой ожидаемой «катастрофы»; пройдя «плато» в возбуждении, страх в нескольких плоскостях снимается, что приводит также к усилению веры в собственную способность преодоления.

Техники могут быть разными: систематическая десенсибилизация, экспозиции, техники наводнения, методы имплозии и парадоксальные интервенции. Акцент в них может делаться на контроль или самоконтроль, но во всех имеет место конфронтация индивида с ситуацией, вызывающей страх. Такая ситуация реализуется с постепенно нарастающей интенсивностью страха и в представлении, или реально (in vivo), либо без нарастания и реально (экспозиция), либо осуществить массированно – или в представлении (имплозия), или реально (наводнение).Самоконтроль предполагает соблюдения правила, что терапия осуществляется ступенчато самим пациентом. Когда пациент берет на себя пошаговый самоконтроль, это имеет огромное значение как в этическом плане, так и с точки зрения чистой эффективности и соотношения затрат/пользы.

Систематическая десенсибилизация

Метод систематической десенсибилизации предполагает, что патогенные реакции являются неадаптивным реагированием на внешнюю ситуацию.

После укуса собакой ребенок распространяет свою реакцию на все виды ситуаций и на всех собак. Боится собак в ТВ, на картинке, во сне…

Задача: сделать ребенка нечувствительным, устойчивым к опасному объекту.

Механизм устранения: механизм взаимоисключения эмоций, или принцип реципрокности эмоций. Если человек испытывает радость, то он закрыт к страху; если расслаблен, то также не подвержен реакциям страха.

Следовательно, если «погрузить» в состояние релаксации или радости, а потом показывать стрессогенные стимулы, то реакций страха не будет.

Методика: у человека в состоянии глубокой релаксации, вызываются представления о ситуациях, приводящих к возникновению страха. Затем посредством углубления релаксации пациент снимает возникающую тревогу.

В процедуре 3 этапа:

1. Овладение методикой мышечной релаксации,

2. Составление иерархии ситуаций, вызывающих страх,

3. Собственно десенсибилизация (соединение представлений с релаксацией)

Универсальным ресурсом выступает релаксация. Используется техника прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону.

Он предположил, что расслабление мускулатуры влечет за собой снижение нервно-мышечного напряжения. Он также заметил, что различному типу реагирования соответствует напряжение определенной группы мышц. Депрессия – напряжение дыхательной мускулатуры; страх – мышц артикуляции и фонации. Дифференцированная релаксация групп мышц может избирательно влиять на отрицательные эмоции.

В ходе выполнения прогрессирующей мышечной релаксации с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряжённых мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 5–7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются в течение 30-45 секунд; внимание сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного мышечного расслабления; только после этого переходят к следующей группе.

Для успешного овладения методикой пациент должен выполнить упражнение самостоятельно в течение дня дважды, затрачивая на каждое упражнение 15-20 минут. По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание всё более акцентируется на воспоминании.

С помощью психотерапевта клиент строит иерархию раздражителей, провоцирующих, в первую очередь, тревогу, а затем и воспроизводящих психотравму в целом. Такая иерархия должна включать 15-20 объектов. Важно также правильно организовать стимулы. Затем ему предъявляют эти стимулы, начиная с наиболее безобидных. Стрессогенность стимулов должна возрастать постепенно. После того как он справится с одним раздражителем, предъявляют следующий.

При предъявлении стимулов могут использоваться два способа: либо десенситизация в воображении, либо градуированное воздействие (десенситизация in vivo).

Десенсибилизация в воображении заключается в том, что клиент, находясь в состоянии расслабления, представляет себе сцены, вызывающие у него тревогу, представляет ситуацию 5-7 секунд, затем устраняет тревогу путем усиления релаксации. Этот период длится до 20 секунд. Представление повторяется несколько раз. Если тревога не возникает, то переходят к следующей более трудной ситуации по списку.

На заключительном этапе клиент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение.

Поэтапное, градуированное воздействие (или десенсибилизация in vivo) предполагает, что больной должен сталкиваться с вызывающими тревогу раздражителями (начиная с наиболее слабых) в реальной жизни в сопровождении терапевта, который побуждает усиливать тревогу. Вера в терапевта и контакт с ним являются противообусловливающим фактором.

Данный вариант предпочитают большинство психотерапевтов, поскольку именно столкновение со стрессорами в реальной жизни всегда является конечной целью лечения, и этот метод более эффективен.

Другие виды десенсибилизации:

1. Контактная десенсибилизация – кроме телесного контакта с объектом присоединяется еще и моделирование – выполнение действий по списку другим человеком без страха.

2. Эмотивное воображение – отождествление с любимым героем и столкновение героя с ситуациями, вызывающими страх. Этот вариант может использоваться и в реальной жизни.

3. Игровая десенсибилизация.

4. Рисуночная десенсибилизация.

Многие методы, применяемые в рамках бихевиоральной терапии, требуют использования техники экспозиции, при которой пациента подвергают воздействию раздражителей, вызывающих страх, или обусловливающих стимулов.

Делается это с целью создать условия для угасания (по мере того как ситуация становится привычной) условно-рефлекторной эмоциональной реакции на этот набор стимулов. Считается, что данный приём может также служить средством опровержения ожиданий или убеждений больного относительно определённых ситуаций и их последствий.

Существует несколько разновидностей методов лечения, основанных на использовании техники экспозиции; они различаются в зависимости от способа предъявления стимулов (пациент может подвергаться их воздействию в воображении или in vivo) и по интенсивности воздействия (осуществляется ли в процессе лечения постепенный переход к более сильным раздражителям или больного сразу же сталкивают с самым мощным из них). В некоторых случаях, например при адаптации к психотравмирующим воспоминаниям в процессе лечения посттравматического стрессового расстройства, уже в силу специфической природы расстройства применима только экспозиция в воображении.

Аналогичным образом оспаривают иррациональные мысли пациента, подвергая его воздействию ситуаций, показывающих, что эти идеи ложны или нереалистичны.

Погружение, наводнение

Если подход, используемый при десенсибилизации, можно было бы сравнить с тем, как человека учат плавать сначала на мелком месте, мало-помалу переходя на глубину, - то при «погружении» (используя ту же аналогию) его, наоборот, сразу же бросают в омут.

При использовании этого метода пациента помещают в самую труднопереносимую для него ситуацию, относящуюся к вершине иерархии раздражителей (это может быть, к примеру, посещение переполненного людьми магазина или же поездка в автобусе в час пик), причём он должен подвергаться её воздействию до тех пор, пока тревога не исчезнет спонтанно («приобретение привычки»). В методике подчеркивается ценность быстрого столкновения, переживания сильной эмоции страха. Чем резче столкновение с ситуацией, чем она длительнее, чем интенсивнее переживание, тем лучше.

Суть техники в том, что длительная экспозиция психотравмирующего объекта приводит к запредельному торможению, которое сопровождается потерей психологической чувствительности к воздействию объекта. Пациент должен убедиться в отсутствии возможных негативных последствий.Пациент вместе с терапевтом оказывается в психотравмирующей ситуации до тех пор, пока страх не начнет уменьшаться. Должна быть исключена возможность использовать механизмы скрытого избегания. Пациенту объясняют, что скрытое избегание-снижение субъективного уровня страха подкрепляет это избегание и дальше. Процедура занимает час-полтора. Число сеансов от 3 до 10.

Параметры различия наводнения и десенсибилизации:

1) быстрая или медленная конфронтация (столкновение) со стимулом, вызывающим страх;

2) возникновение интенсивного или слабого страха;

3) длительность или кратковременность столкновения со стимулом.

Хотя многих непросто убедить пойти на это, погружение - более быстродействующий и более эффективный метод, чем десенсибилизация.

Имплозия

Имплозия - техника наводнения в форме рассказа, воображения.

Терапевт составляет рассказ, в котором отражаются основные страхи пациента. Задача вызвать максимальный страх.

Задача психотерапевта поддерживать достаточно высокий уровень страха, не давать ему снижаться в течение 40-45 минут.

После нескольких сеансов можно переходить к наводнению.

Парадоксальная интенция

Пациенту предлагается прекратить борьбу с симптомом и умышленно вызывать его произвольно или даже стараться его увеличивать.

Т.е. требуется кардинально изменить установку по отношению к симптому, болезни. Вместо пассивного поведения – переход в активное наступление на свой страх.

Методика вызванного гнева – использует гнев как реципрокный ингибитор страха и основывается на предположении, что гнев и страх не могут сосуществовать одновременно.

В процессе десенсибилизации in vivo в момент появления страха, просят представить, что в этот момент оскорбили или произошло что-то такое, что вызвало сильный гнев.

Техники контроля стимула основываются на положении о том, что для некоторых стимулов связь между стимулом и ответной реакцией носит довольно жесткий характер.

События, предшествующие поведению, могут быть сгруппированы следующим образом:

1) дискриминантные стимулы, в прошлом связанные с определенным подкреплением,

2) облегчающие стимулы, способствующие протеканию определенного поведения (новая одежда может способствовать развитию общения),

3) условия, увеличивающие силу подкрепления (период депривации).

Надо научить пациента идентифицировать дискриминантные и облегчающие стимулы в реальной ситуации, выявлять условия, увеличивающие силу подкрепления нежелательного поведения, после чего удалять из окружения стимулы, вызывающие такое поведение.

Обучение пациента укреплять стимулы, связанные с "правильным" желательным поведением. Обучают умению правильно манипулировать периодом депривации, не доводя его до уровня потери контроля.

Техники контроля последствий

Подразумевают управление проблемным поведением через последствия.

Техники, относящиеся к контролю последствий, называются оперантными методами или стратегиями ситуативного управления.

Последствия какого-то проблемного и целевого поведения организуются таким образом, чтобы в результате частота целевого поведения нарастала (например, через позитивное подкрепление), а проблемное поведение (через оперантное угашение) становилось бы реже.

Данные техники решают следующие задачи:

1. Формирование нового стереотипа поведения,

2. Усиление уже имеющегося желательного стереотипа поведения,

3. Ослабление нежелательного стереотипа поведения,

4. Поддержание желательного стереотипа поведения в естественных условиях.

Решение задачи уменьшения нежелательного стереотипа поведения достигается с помощью нескольких методик:

1) наказания,

2) угашения;

3) насыщения,

4) лишения всех положительных подкреплений,

5) оценки ответа.

Наказание – это методика применения отрицательного (аверзивного) стимула сразу же за ответной реакцией, которую стремятся угасить.

В качестве отрицательного стимула чаще всего используют болезненный, субъективно неприятный стимул и тогда эта методика фактически превращается в аверсивную.

Это могут быть и социальные стимулы (осмеяние, осуждение), но они сугубо индивидуальны.

Крайне ограниченным значением обладают методы прямого наказания: наказывающие и аверсивные методы приводят к целому ряду этических проблем, поэтому их применение легитимно лишь в экстремальных случаях (алкоголизм, педофилия)

Наказание

Условия эффективности:

1. Отрицательный стимул применятся сразу же, непосредственно после ответной реакции.

2. Схема применения аверсивного стимула: на первом этапе подавление с помощью постоянного применения аверсивного стимула; далее – непостоянная схема угашения.

3. Наличие в репертуаре поведения пациента альтернативных ответных реакций является важным условием проведением методики (но для этого поведение должно носить целенаправленный характер, т.е. цель сохраняет свое значение и пациент активно ее ищет).

Угашение

Угашение – принцип исчезновения реакций, которые положительно не подкрепляются.

Скорость угашения зависит от того, каким образом в реальной жизни подкреплялся нежелательный стереотип. Этот метод требует значительного времени, причем сначала наступает период первоначального возрастания по частоте и силе.

Лишение всех положительных подкреплений – один из вариантов угашения. Наиболее эффективным является изоляция.

Оценка ответа – точнее могла бы быть названа методикой штрафа. Она используется только с положительным подкреплением. Помимо того, положительное подкрепление уменьшается за нежелательное поведение.

Насыщение – поведение, которое положительно подкрепляется, но продолжается длительное время, имеет тенденцию истощаться само, а положительное подкрепление теряет силу. Отдельно обычно не применяются. Искусство психотерапевта в умелом использовании различных сочетаний методов.

Терапия испытанием

Терапия испытанием – аверсивный механизм, при котором предписывается выполнять задание, которое причиняет еще большее неудобство, чем сам симптом (при бессоннице проводить всю ночь за чтением книги стоя).

К дезавтоматизации неконтролируемого патологического навыка приводит его произвольная ежедневная реализация.

При энурезе дается задание будить если кровать мокрая и заниматься каллиграфией.

Необходимо реализовывать ряд этапов метода:

1. Четкое выявление симптома. (Находить только чрезмерную тревожность, когда выполнять 40 приседаний, а не обычную).

2. Усиление мотивации к излечению.

3. Выбор вида испытания (оно должно быть суровым, но приносить пользу).

Научение по моделям

Эти техники занимают промежуточное место между классическими поведенческими и когнитивными.

Играют решающую роль в ролевой игре или в тренинге уверенности в себе и социальной компетенции.

Наблюдая за поведением других людей (и за последствиями этого поведения) усваивают это поведение или меняют паттерн собственного поведения в направлении поведения модели.

Наблюдатель может довольно быстро научиться подражать и перенять даже очень сложные способы поведения и действия.

В ходе ролевой игры поведение закрепляется (тренировка поведения) и переносится в реальные ситуации.

Научение по моделям наиболее экономично преодолевает социальные фобии и формирует соответствующее интеракционное поведение.

Формирование способов социального поведение у агрессивных и заторможенных детей, помогает при формировании целевого поведения, и во многих случаях, где вербальные методы сопряжены с трудностями (хорошо для лечения детей).

Важно помнить, что в глазах пациентов психотерапевт во всех отношениях обладает функцией модели.

Поведенческая психотерапия основана на «аспириновой метафоре»:

достаточно дать аспирин, чтобы голова не болела, т.е. не нужно искать причину головной боли – нужно найти средства, ее ликвидирующие.

Поведенческая терапия, которую также называют бихевиоральная терапия, является одним из самых новых направлений в современной психотерапии. Однако это не мешает тому факту, что бихевиоральная терапия выступает в качестве ведущего метода. Именно поведение выступает в роли главного и основного элемента психотерапевтического направления.

Если говорить общими понятиями, то поведенческая терапия представляет собой особую психотерапию, базирующуюся на изменениях в человеческом поведении. Но когда меняется само поведение, обязательно происходят перемены в волевой, когнитивной и эмоциональной сферах человека. Психологи считают, что это направление преимущественно основано на бихевиористических принципах и подходах. Здесь применяют принципы научений, позволяющих менять три структуры — поведенческую, эмоциональную и когнитивную.

Особенности поведенческой психотерапии

В психологии поведение и его исследование занимает значимую позицию в работе с пациентами, столкнувшимися с самыми разнообразными проблемами.

Стоит отметить, что на основе применяемой поведенческой терапии были разработаны новые направления, такие как диалектико поведенческая терапия. Диалектический метод широко применяется в работе с пациентами, которые страдают от пограничного расстройства личности.

Поведенческий подход включает в себя обширный перечень различных методик. Хотя изначально такой термин как «поведение» в психологии воспринимался исключительно как внешне наблюдаемая и проявляющаяся характеристика. Сейчас же сюда включают широкий перечень проявлений — от эмоционально-субъективных и когнитивных, до мотивационно-аффективных и не только.

Поскольку все эти проявления объединяются под одним понятием, это говорит об их подчинении закономерностям данного психотерапевтического учения, опираясь на них, специалист может управлять эмоциями человека.

Теоретическая основа применяемой поведенческой терапии — это психология, которая носит название бихевиоризм.

Бихевиоризм или бихевиоральная терапия определяет также подход к проблемам заболеваний и здоровья. Здоровье человека или его болезнь являются закономерным результатом того, чему человек сумел научиться или же не научился. Личность же представляет собой опыт, полученный человеком в течение своей жизни. При этом невроз не выступает как самостоятельная единица, так как нозологический подход тут, по своей сути, не имеет место быть. В качестве центра внимания выступает вовсе не заболевание, а симптом в большей мере.

Основные положения

Поведенческий подход или поведенческое направление в психотерапии основывается на определенных положениях. Именно они характеризуют поведенческую психотерапию:

• Первое положение. Ряд случаев патологического поведения, ранее рассматриваемого как заболевания или симптомы заболевания, с позиции поведенческой терапии (ПТ) являются непатологическими проблемами жизни. Это тревожные ситуации, реакции, расстройства в поведении и отклонения сексуального характера.
• Второе положение. Патологическое поведение преимущественно приобретаемое.
• Третье положение. Поведенческий подход в основном ориентируется на текущее человеческое поведение, а не на прошлую жизнь пациента. Данный психологический метод лечения позволяет лучше понять исследуемого человека, описать и оценить ситуацию, исходя из конкретной ситуации, а не проблем прошлого.
• Четвертое положение. Техники поведенческой терапии требуют обязательного предварительного анализа проблематики с целью выделить ключевые моменты. После этого выявленные отдельные компоненты подвергаются определенному воздействию с помощью соответствующих психотерапевтических процедур.
• Пятое положение. При поведенческой психотерапии техники воздействия разрабатываются индивидуально, в зависимости от конкретных проблем отдельно взятого пациента.
• Шестое положение. Поведенческий подход позволяет достичь успеха в лечении проблемы пациента без необходимости данных об этиологии.
• Седьмое положение. Все методы поведенческой психотерапии основываются исключительно на научном подходе к рассмотрению и изучению проблем. Это означает, что терапия отталкивается от основ концепции, которую можно проверить путем экспериментов. Также применяемые техники описываются достаточно точно с целью их объективного измерения и повторения по мере необходимости. Важной особенностью методов ПТ является возможность экспериментальной оценки их концепций.

Применение поведенческой терапии

Различные методы поведенческой терапии ориентированы на помощь пациентам, столкнувшимся с разными сложными ситуациями, требующими вмешательства со стороны специалистов. К примеру, ПТ проводится при аутизме, социофобии и даже ожирении.

Система поведенческой терапии применяется в следующих ситуациях:

• при тревожных состояниях;
• в случае хронических психических расстройств;
• при сексуальных нарушениях;
• для решения возникающих супружеских и межличностных проблем;
• при психопатологиях у детей.

Исследования наглядно доказали, что ПТ способна эффективно помочь в случае возникновения фобий у человека. В этом случае применяется основная техника — систематическая экспозиция. Под понятием экспозиция понимают целый ряд техник, которые основаны на предъявлении имеющихся страхов пациентов. Также в качестве дополнения при тревожных состояниях применяют технику .

Была доказана высокая эффективность метода поведенческой терапии в решении проблем в области сексуальных отношений.

Множество пациентов отдают предпочтение именно этому виду психотерапии, поскольку она позволяет решить проблему преждевременной эякуляции, вагинизма, импотенции и пр.

Супружеская терапия является методом обучения участников супружеской пары позитивно, а также продуктивно достигать желаемых поведенческих положительных изменений. В некоторых ситуациях требуется полноценная семейная поведенческая психотерапия. Дело в том, что ряд трудностей и проблем, испытываемых человеком, могут быть напрямую связаны с членами его семьи. Потому в терапии должны принимать участие все. Это позволяет проанализировать ситуацию, определить роль каждого из членов семьи и решить сложившуюся проблему.

Если говорить про психические расстройства, то ПТ способна решать проблемы исключительно хронических, но не острых расстройств. Поведенческие методы воздействия применяются при работе с пациентами, у которых наблюдается выраженное изменение личности или же низкий показатель самообслуживания.

ПТ позволяет решить психологические проблемы пациентов в раннем детском возрасте — это плохое поведение, чрезмерная агрессия и другие нарушения норм. При лечении гиперактивности широко применяется так называемая жетонная методика. Наглядно доказана эффективность ПТ при необходимости повысить успеваемость ребенка решить проблему аутизма. Аутизм — актуальная проблема множества детей. Но именно ПТ демонстрирует одни из лучших результатов по нормализации поведенческого и интеллектуального развития. Конечно, процент составляет всего около 2% детей с аутизмом, которых удалось вылечить. Но среди всех существующих сегодня методов только ПТ удалось добиться столь внушительных результатов.

Основные методы ПТ

Методика когнитивного реструктурирования

Данные методы основаны на предположениях о появлении эмоциональных расстройств в результате когниций, то есть деадаптивных стереотипов человеческого мышления. Задачей метода является изменение когниций.

Специалисты обучают использовать успокаивающие мысли при нахождении пациента в стрессовой ситуации. Одна из популярнейших методик основана на тренировках прививания стресса. Она подразумевает необходимость пациенту воображать свое нахождение в стрессовой ситуации и применять новые навыки. Широко используют практику рационально эмоциональной поведенческой терапии — эмотивный метод.

У практики рационально эмоциональной поведенческой терапии особенностью является сочетание поведенческого, а также когнитивного метода. РЭТ, РЭПТ или рационально эмоционально поведенческие терапии применяют факторы поощрения. Самые простые из них — кивок, улыбка или уделяемое внимание. Каждый ищет награду или поощрение. И те люди, от которых мы их получает, становятся нам важными, близкими, развивается дружба. Те же, кто не дает поощрение, мы не воспринимаем или даже стараемся избегать.

Самоконтроль

Метод предусматривает необходимость пациента непосредственно участвовать в определениях цели своего лечения и строгом выполнении программы терапии. Для этих целей используют разные процедуры по самоконтролю.

Самоконтроль — это основа успешного саморегулирования проблемного поведения. С помощью данного метода человек лучше понимает суть своей проблемы и собственных действий. Задача терапевта — помочь пациенту практически самостоятельно определить цель или установить определенные стандарты, которые управляют поведением. Примером можно назвать лечение ожирения, где в рамках терапии совместно назначается количество калорий на каждый день.

Чем яснее и краткосрочнее поставленные цели, тем выше вероятность сформировать успешный самоконтроль. Если просто сказать себе «Я не буду много есть с завтрашнего дня», успеха достичь не удастся. Нужно говорить «С завтрашнего дня я буду есть не больше 1 тысячи калорий». Нечеткие цели влекут за собой неудачи, что негативно сказывается на самооценке. Если же удается выполнить поставленную цель, у пациента возникает стимул развивать успех.

Методика отвращения

Техника, направленная на вызывание отвращений, называется аверсивная психотерапия. Ярким примером данного метода является лечение алкозависимости, когда пациенту предлагают небольшие порции спиртного, но одновременно с этим он употребляет вещества, способные вызвать неприятные ощущения (тошноту, рвоту и пр.).

Энурез, дрожь в руках, заикание и другие подобные нарушения могут быть вылечены с помощью ударов током.

Метод наказания

В отличие от предыдущего метода, здесь наказание пациент получает после нежелательной поведенческой ситуации. К примеру, пациент совершил нежелательное действие и получил после этого удар током. Такими методами лечат писчий спазм треморной и спастической формы.

Тренировки методами наказания стимулируют человека расслаблять необходимые группы мышц, тем самым справляясь с проблемой.

Позитивные подкрепления

Данный метод основан на том, чтобы устанавливать связь между текущим поведением пациента и получаемыми последствиями от его поведения. Самым популярным методом позитивного подкрепления выступает так называемая жетонная система. Ее широко применяют как в работе с замкнутыми и необщительными детьми или взрослыми, так и при лечении людей с выраженной личностной или умственной отсталостью.

Суть жетонной методики заключается в поощрении пациента за выполняемые ими действия. К примеру, перед ними ставится задача говорить ясно, делать домашнее задание, убирать в комнате или мыть за собой посуду. При этом обязательно должна быть система прейскуранта, где указывается, сколько условных жетонов получит человек, если выполнит те или иные задачи или достигнет определенных целей.

Самоуверенность

Методика разрабатывалась для работы с неуверенными в себе людьми. Они не способны выражать свои эмоции или же отстаивать свои права, собственное мнение. Таких людей зачастую эксплуатируют, они не уважают сами себя. Что уж говорить про уважение со стороны окружающих людей.

Подобные тренинги психотерапии проводятся группами. Путем занятия пациенты развивают в себе самоуверенность, разрабатывают модель самоутверждающего поведения и стараются изменить реакцию по отношению к себе со стороны окружения. Данная методика способствует поднятию самооценки, приобретению уверенности и способности отстаивать свое мнение, убеждения или права.

Также этот метод ПТ способен развивать в человеке соответствующую способность к коммуникациям, умению слушать других и устанавливать доверительные отношения.

Систематическая десентизация (СД)

Здесь основное внимание уделяют тревоге, с которой сталкивается человек при определенных ситуациях. Тревога — это стойкий ответ со стороны нервной системы, который приобретается при классическом обусловливании. Автор этого метода разработал технику, которая позволяет погасить данные автономные условные реакции — систематическая десентизация или СД.

Практика показала, что наиболее эффективным стимулом для избавления от тревоги является релаксация мышц. После освоения данной техники расслабления, наступает второй этап — иерархическое составление ситуации, который провоцирует тревогу или страх. Затем пациент, который уже находится в расслабленном состоянии, должен ярко вообразить ситуацию, занимающую низшую ступень составленной иерархии. Это ступень, которая меньше остальных ассоциируется с тревогой или страхом.

СД или системная поведенческая психотерапия также проводится с помощью реального погружения человека или пациента в ситуацию своей фобии. Причем психотерапевты утверждают, что такой подход дает самый высокий эффект.

Методика моделирования

Не редко специалисты прибегают к методу моделирования. Он подразумевает обучение пациента требуемому поведению путем его моделирования или наглядной демонстрации.

Простейший пример — психотерапевт на собственном примере показывает своему пациенту, как следует вести себя в той или иной ситуации, способной спровоцировать страх или чувство тревоги.

Предположим, вы очень боитесь тараканов. Специалист наглядно демонстрирует, что они не опасные и убить их очень легко. Сначала проводится тренинг путем наглядной демонстрации, затем пациент тренируется на каких-то макетах или резиновых насекомых. Постепенно человек уже самостоятельно без криков, паники и страха реагирует на свой страх.

Методы угасания

Такие методики называют погружением или иммерсией. Особенность техники в том, что человек сталкивается непосредственно со своим страхом без условия предварительно проводимой релаксации. Всего существует несколько методов, которые основываются на явлении иммерсии, то есть угасании.

• Наводнение. Пациент и специалист погружаются в ситуации, провоцирующие страх, и находятся там до момента, когда чувство страха не пойдет на спад. Одновременно с этим нельзя пытаться отвлечься, чтобы снизить интенсивность тревоги.
• Интенция (парадоксальная). Если говорить простым языком, то это метод отстранения от невроза. В рамках терапии требуется умышленно вызывать симптом и воспринимать его с юмором. Посмеявшись над собственным страхом, он перестанет быть таковым.
• Имплозия. Основывается на иерархии страха. Начинается терапия с самых низших ступеней, постепенно наращивая степень тревоги пациента все больше и больше. Главная задача — добиться максимального уровня страха в течение 30-60 минут.

С помощью поведенческой терапии можно справиться с симптомами или самим заболеванием, однако данный психотерапевтический метод не предназначен для устранения причин. Потому нежелательное поведение порой проявляется вновь после завершения курса лечения. В таких ситуациях меняют метод воздействия или же проводят повторный курс.

В пособии «Коррекция поведения детей и подростков» подробно изложены организационно-методические вопросы поведенческой психотерапии, в том числе юридические и этические нормы, принципы оплаты работы, особенности проведения терапии в медицинских и учебных учреждениях, а также консультационных центрах. Описаны основные методы, используемые при модификации поведения, и общие техники формирования интеллектуальных и социальных навыков и преодоления стрессов, необходимые при работе с любыми категориями проблем.

Ситуация с психотерапией детей и подростков в ФРГ полностью изменилась благодаря принятию закона о психотерапевтах. После вступления в силу этого закона 1 января 1999 г. поведенческая терапия детей и подростков выделена в самостоятельную отрасль психотерапии. Поведенческую терапию могут проводить психологи и педагоги, прошедшие курс специальной подготовки. Услуги психотерапевтов, официально допущенных к работе в объединениях при больничных кассах, оплачиваются согласно установленным тарифам.

Принятие закона способствовало возрождению поведенческой терапии детей и подростков; многие специалисты стали получать вознаграждение за свою работу; спрос на получение базового образования в данной области психотерапии растет; родители и педагоги менее скептически, чем раньше, относятся к проведению психотерапевтического лечения методами поведенческой терапии, а ее способы воздействия, или интервенции , положительно оцениваются в средствах массовой информации (например, интервенции для снижения остроты агрессивного и делинквентного поведения, гиперкинетических нарушений у детей, детской тревожности).

Тем не менее еще существует неясность в вопросах о том, что, собственно, составляет сущность детской и подростковой поведенческой терапии; должна ли терапия быть поведенчески ориентированной; является ли поведенческой терапией простое обсуждение повседневных проблем; насколько терапия должна углубляться в анализ подробностей повседневной жизни. Краткий экскурс в историю поведенческой терапии в детском и подростковом возрасте может дать первые ответы на поставленные вопросы.

Исторический экскурс

Традиция поведенческой терапии детей и подростков имеет почти 80-летнюю историю. Ее становление и развитие тесно переплетено с терапией взрослых, многие терапевтические методы были опробованы сначала на детях и подростках, прежде чем их стали применять к взрослым людям. Со временем детская и подростковая терапия все более отходила на задний план.

Можно выделить четыре основные стадии развития поведенческой терапии.

На первой стадии (1920-е гг.) терапия в основном ориентировалась на теоретические учения (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, бихевиоризм). Например, Watson и Rayner опубликовали в 1920 г. сообщение об одиннадцатимесячном младенце, у которого появился страх перед белой крысой, после того как ее неоднократное появление сопровождалось громким, пугающим ребенка шумом. Затем его страх генерализировался , т.е. стал переноситься на другие объекты, покрытые мехом. Так было доказано, что страх может появляться в соответствии с моделью классического обусловливания.

Несколько лет спустя Jones (1924) опубликовал результаты терапии, в которой использовались механизмы действия классического обусловливания для устранения страха у ребенка, боявшегося кроликов. Детский страх удалось преодолеть с помощью метода десенсибилизации . Впоследствии стали появляться сообщения о методах терапии, опирающихся на классическое обусловливание и производные от него механизмы лечения (частичная конфронтация с раздражителями, вызывающими страх, десенсибилизация).

На второй стадии терапия осуществлялась под влиянием парадигмы оперантного обусловливания (в частности, Б.Скиннера). Терапевтические приемы были весьма близки к бытовым ситуациям, а терапевты пытались изменить проблемное поведение детей с помощью разработанных в 1930—1940-е гг. законов научения. Сначала весьма скрупулезно проводилось изучение трудностей в поведении ребенка (в частности, делался подробный анализ поведения референтных лиц ребенка, проводились наблюдения за поведением в быту, наблюдения за взаимоотношениями матери и ребенка, причем мать и ребенок находились за стеклом.

В соответствии с таким подходом диагностирование было направлено не столько на дифференцированную классификацию симптоматики (например, оппозиционно-вызывающее расстройство F91.3), сколько на установление тех или иных функциональных нарушений. Поэтому терапия ориентировалась, в частности, на модификацию контингентности поведения взрослых в бытовой обстановке или на изменение других ситуационных условий (например, при выполнении детьми домашних заданий).

Весьма характерным для второй стадии развития терапии было то, что успешность терапевтических мероприятий непосредственным образом сверялась с планом проведения терапии. Содержание такого плана заключалось, в частности, в том, что на первом этапе в нем отражалась частота проявлений, скажем, оппозиционно-агрессивного поведения на этапе наблюдений без терапевтических интервенций, а затем на втором этапе (этапе интервенций) использовались терапевтические принципы (например, игнорирование агрессивного поведения школьника со стороны учителя, а также систематическое укрепление нормосообразного поведения). На третьем этапе эти принципы снимались, а на четвертом — вводились вновь (так называемые терапевтические планы). Если частота проявлений агрессивно-оппозиционного поведения ребенка в таких условиях действительно систематически снижалась, то это свидетельствовало о правильности терапевтического подхода и применявшихся интервенций.

Таким образом, терапевтические мероприятия были ориентированы в основном на бытовое поведение и изменение бытовых условий (например, модификацию поведения взрослых). Этот подход дал большое количество хорошо контролируемых результатов в отдельных случаях (например, при проявлениях аутизма в раннем детстве, стереотипий, агрессивности). Соответственно терапия стремилась прежде всего к изменению функциональных условий и взаимосвязей в быту. Цель ее состояла, к примеру, в изменении воспитательного поведения родителей, в сознательном создании ситуаций (в частности, при выполнении школьником домашних заданий, включая поведение при этом родителей), обучение родителей и учителей в качестве медиаторов, применение вознаграждения в школах и в домашних условиях (в виде жетонов), систематическое формирование желательного поведения.

На третьей стадии (в конце 1970-х гг.) произошел поворот к когнитивной терапии, который обусловил более сильный крен терапии в сторону личности и структурирующего ее поведения. Такие исследователи, как Kanfer, Mahoney, Meichenbaum, Ellis, Beck, уже не исходили из непосредственной обусловленности трудностей и проблем в поведении ребенка, как это предполагалось Б.Скиннером и приверженцами оперантной парадигмы. Напротив, они считали, что поведение регулируется когнитивными структурами (например, самопредписаниями, ситуационными восприятиями, убеждениями, иррациональными убеждениями, установками). Но мышление, согласно этой терапевтической модели, в конечном счете не что иное, как интериоризированное говорение (самоинструктирование). Отсюда напрашивался вывод, что задачей терапии является разучивание самопредписаний, скрытое обращение к себе и в итоге — интериоризированное говорение, т.е. мышление.

При таком подходе ребенок должен был обучаться все лучше и лучше управлять своим поведением в бытовой обстановке. Этот терапевтический подход тесно примыкает к законам научения, однако он расширяет методический спектр за счет введения метода изменения самопредписаний, модификации восприятия бытовых ситуаций, а также выработки социальных и когнитивных навыков. Терапия, таким образом, могла быть построена в виде череды моделирующих упражнений 1 (тренинга), благодаря которым ребенок обучался выработке соответствующих самопредписаний и переносу их на повседневные ситуации с помощью взрослых. (1 Имеются в виду упражнения, моделирующие то или иное желательное поведение. — Прим . науч . ред .)

В этот период появилось множество терапевтических руководств (в частности, для снижения импульсивности, редуцирования агрессивного поведения, улучшения самоутверждения, повышения социальной компетентности), которые, с одной стороны, предлагают характерные упражнения с детьми, а с другой — структурируют взаимодействие ребенка с референтными взрослыми (родителями, учителями). Составление и применение таких пособий по терапии стимулируется также все более широким применением систем классификации болезней и нарушений (Международная классификация психических нарушений ICD-9, Классификация Всемирной организации здравоохранения), так как удалось добиться более точного определения однородных групп нарушений.

В течение 1980-х гг. формировалась четвертая стадия детской и подростковой терапии, которая все более стала удаляться от своей ориентации на поведение. Очевидно, это произошло под влиянием доминировавшей к тому времени терапии для взрослых. Целью терапии становилась не столько модификация конкретно наблюдаемого поведения (успешность терапии измерялась изменением проблемного поведения к лучшему в повседневной обстановке), сколько изменение когниций (в частности, формирование соответствующих ситуативных восприятий у агрессивных детей, постановка средних по сложности познавательных задач перед нежелающими учиться детьми, обучение импульсивных детей самопредписаниям и т.п.).

Преимущество этой новой ориентации состояло в том, что, удаляясь от повседневной жизни, терапия стала тяготеть к организационным формам «медицинской терапевтической модели». Значительно усилились возможности проведения терапии в предусмотренных для нее помещениях и в рамках бесед с родителями и самими детьми. Терапии подвергались при этом не столько конкретные поведенческие отклонения в повседневных ситуациях, сколько отношение к тем или иным моментам повседневной жизни. Наряду со многими плюсами (к числу которых следует отнести, в частности, заметное расширение методического спектра) такой подход имел недостаток: к клиенту предъявлялись сравнительно высокие требования (например, в области владения речью, рассудительности, мотивированности), которые не по силам маленьким, отстающим в своем развитии детям и не желающим подвергаться психотерапии подросткам. В результате терапия стала в основном применяться к детям старших возрастов, у которых преобладали трудности и проблемы интровертивного характера (страхи, депрессивность, проблемы самооценки), а дети младших возрастов, отстающие в развитии и негативно настроенные к психотерапии (в частности, агрессивные) оказались на периферии внимания терапевтов. Кроме того, ребенок и его родители должны были применять свои знания терапии в повседневной практике, что не всегда возможно.

Этот аналогичный медицинскому подход стимулируется также использованием классификационных систем дифференциальной диагностики (Международная классификация психических нарушений ICD-9 или ICD-10). Например, чтобы распознать «гиперкинетическое расстройство» (F90.1), вполне достаточно наблюдений референтных взрослых (родителей и учителей), наблюдений в кабинете терапевта, а также дифференциально-диагностического обследования, которое также может быть проведено в кабинете терапевта. Посещение терапевтом родителей на дому, наблюдение за отношениями между матерью и ребенком или метод прямого наблюдения за поведением ребенка в детском саду не требуются (а также не оплачиваются из больничной кассы).

Этот короткий экскурс показывает, что в нашем распоряжении имеется широкий и хорошо апробированный арсенал методических средств, который, правда, в современной поведенческой терапевтической практике используется не в полном объеме. Более того, некоторые хорошо зарекомендовавшие себя и легкодоступные методы и техники (например, тренинг котерапевтов, систематическое влияние на подкрепляющие контингенции, приближение терапии к повседневным условиям, установление диагноза в условиях повседневной жизни) в наше время применяются явно не достаточно.

Возрастные группы и основные типы нарушений

Поведенческая терапия имеет дело с детьми и подростками широкого возрастного диапазона. Она обращена к четырем четко дифференцируемым возрастным группам, в которых наблюдаются свои возрастные типы нарушений.

Грудные дети и ранний возраст (от 0 до 3 лет) . В этой группе преобладают характерные нарушения и расстройства (нарушения кормления и питания, нарушения коммуникабельности, отставание в развитии и разнообразные нарушения развития), которые до сих пор почти не привлекали к себе внимание специалистов по поведенческой терапии. Отсюда и связанная с недостатком интереса большая редкость терапевтических интервенций (хотя поведенческо-терапевтические концепции пользуются успехом). Современная терапия касается в основном проведения педиатрических, эрготерапевтических, физиотерапевтических, лечебно-педагогических и социально-педагогических мероприятий.

Дошкольный возраст (от 3 до 6 лет) . Доминируют нарушения развития (в частности, речевые, двигательные нарушения), но появляются и нарушения поведения (в частности, агрессивность, тревожность). Эта группа пользуется большим вниманием специалистов в области поведенческой терапии, однако соответствующие интервенции проводятся не в рамках парадигмы поведенческой терапии, а скорее в контексте лечебно-педагогических, семейно-терапевтических или эрготерапевтических и педиатрических мероприятий.

Школьный возраст (от 6 до 14 лет) . В принципе у детей этого возраста можно найти любые нарушения. Однако они концентрируются в области релевантных для школы форм поведения (к примеру, трудности в учении и неуспеваемость, описанные нарушения развития). Эта возрастная категория в большинстве случаев пользуется пристальным вниманием поведенческих терапевтов.

Подростки (от 14 до 18 лет) . Доминируют проблемы адаптации и самооценки (в частности, анорексия, булимия, депрессивность, трудности в учении, неуспеваемость, наркомания, агрессивность, делинквентное поведение). Эту группу можно рассматривать как наиболее обеспеченную с точки зрения поведенческой терапии, так как лечение подростков во многом организовано аналогично лечению взрослых. Однако подростковая группа с экстравертными нарушениями (асоциальное поведение, преступность) относительно мало охвачена поведенческой терапией.

Таким образом, в области поведенческо-терапевтического обеспечения можно обнаружить наличие явных «белых пятен»: прежде всего речь идет о недостаточном охвате детей самой младшей возрастной группы и детей (подростков) с экспансивными формами нарушений поведения. Можно предположить, что причины этого дефицита кроются в недостаточном речевом развитии маленьких детей, их неспособности понять значимость для них терапии, отсутствии необходимого междисциплинарного взаимодействия и прямого влияния на структурирование повседневной жизни клиентов (например, оптимизация семейных отношений, воздействие на воспитательное поведение значимых взрослых). Дети постарше, более доступные для общения с терапевтами и обладающие достаточно развитой речью (например, тревожные дети или дети с депрессивной симптоматикой), чаще пользуются соответствующими услугами терапевтов. Это происходит потому, что терапия в основном удалена от ситуаций повседневной жизни и проводится в процессе прямого контакта между терапевтом и клиентом.

Нарушения поведения и перспективы терапии

Нарушения у детей и подростков зависят от контекста , т.е. от определенных ситуаций, действия определенных раздражителей, личностных контактов и форм взаимодействия. Довольно часто имеются скорее преходящие отклонения в поведении, исчезающие при нормализации материальных и социальных условий (Esser, Schmidt, Blanz, Fдtkenheuer, Fritz, Koppe, Laucht, Rensch, Rothenberger, 1992). Этот вывод важен с диагностической и терапевтической точек зрения. Для диагностики из этого следует, что причины, вызывающие и поддерживающие проблемное поведение в духе бихевиористского анализа условий среды, должны выявляться по возможности ближе к повседневным условиям; для терапии — интервенционные мероприятия должны быть направлены и на окружающую среду, т.е. нацелены на изменение ситуаций и оптимизацию взаимодействия пациента с другими людьми, а также на модификацию поведения референтных лиц.

Нарушения в детском и подростковом возрасте чаще классифицируются на основании статистических данных (в частности, на основании факторного и кластерного анализов). В ходе таких исследований, как правило, выявляются несколько факторов, описывающих вид нарушения (например, нарушение социального поведения, тревожность, нерешительность и робость, синдромы незрелости, психотические нарушения и аутизм). Частично удается также классифицировать нарушения с точки зрения их «локализации» (например, экстравертивные и интровертивные нарушения, а также смешанные синдромы).

Описательные системы классификаций, напротив, приводят ограниченное число категорий нарушения, дифференцируемых по своему содержанию. Международная классификация психических нарушений (International Classification of Diseases — ICD-10; ВОЗ, 1994) выделяет, к примеру, следующие категории заболеваний, относящиеся, как правило, как к взрослым, так и к детям:

• F1: психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ (в частности, алкоголя, F10; седативных и снотворных средств, F13);
• F2: шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (в частности, гебефреничная шизофрения, F20.1; шизотипическое расстройство, F21);
• F3: аффективные расстройства настроения (например, депрессивный эпизод, F32; реккурентное депрессивное расстройство, F33);
• F4: невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (например, фобии, F40; обессивно-коимпульсивные, F42; реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации, F43);
• F5: поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (например, расстройства приема пищи, F50.0; психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами, классифицированными в других разделах, F54);
• F6: расстройства зрелой личности и поведения у взрослых (например, патологическая склонность к азартным играм, F63.0; расстройства половой идентичности, F64);
• F7: умственная отсталость (например, легкая умственная отсталость, F70; тяжелая умственная отсталость, F72);
• F8: нарушения психологического развития (например, специфические расстройства в развитии речи, F80; расстройство экспрессивной речи, F80.1; специфическое расстройство чтения, F81.0; специфическое расстройство навыков счета, F81.2; детский аутизм, F84.0);
• F9: поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте (например, гиперкинетические расстройства, F90; оппозиционно-вызывающее расстройство, F91.3; тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте, F93.0; социальное тревожное расстройство детского возраста, F93.2; расстройство социального функционирования с началом, специфическим для детского возраста, F94; реактивное расстройство привязанности детского возраста, F94.1; тики, F95; неорганический энурез, F98.0; расстройства питания в младенческом возрасте, F98.2; стереотипные двигательные расстройства, F98.4).

Все эти нарушения различаются между собой весьма существенно, поэтому и основные задачи лечения ставятся по-разному.

Цель терапии некоторых из названных ранее нарушений состоит в уменьшении частоты их проявления (например, фобии, навязчивые состояния, энурез, агрессивность). Терапия агрессивности направлена, в частности, на снижение ее интенсивности и научение клиента больше следовать правилам. Существенная особенность поведенческой терапии заключается, таким образом, в том, чтобы систематически вводить подкрепляющие условия в повседневной жизни ребенка. Этого можно достичь путем целенаправленного стимулирования поведения ребенка родителями и учителями, для чего применяется «жетонная» система вознаграждения и другие повседневные стимулы (например, совместное интересное времяпрепровождение в семейном кругу, повышенное внимание к ребенку). При необходимости проводится поведенческий тренинг в целях повышения контроля импульсивности, эмпатии по отношению к ребенку, который научается соответствующим социальным навыкам и их применению в повседневных ситуациях путем получения подкрепляющих стимулов. Подобные оперантные и направленные на формирование окружающей среды мероприятия, включая поведение наиболее важных для ребенка взрослых, показаны прежде всего для терапии нарушений поведения детей младшего возраста.

Другие формы нарушений (например, описанные нарушения развития) характеризуются тем, что ребенок не владеет важными навыками поведения, и цель терапии, таким образом, заключается в систематическом формировании сложных комплексов поведения. Это особенно касается нарушений психологического развития (F8), органических расстройств (F0) и умственной отсталости (F7). Для этих нарушений характерно расстройство механизма переработки информации. Дети не в состоянии в достаточной степени выстраивать связь между стимулом и реакцией, потому что, к примеру, повреждена их центральная нервная система или стимулы недостаточно точно воспринимаются, накапливаются в памяти и претворяются в конкретные действия (например, ребенку, страдающему нарушениями чтения и письма, не удается связать воедино образы устной и письменной речи). В процессе терапии таких детей речь идет прежде всего о систематической выработке навыков деятельности с помощью приемов формирования поведения (шейпинг), подготовки новых форм поведения (промптинг, фейдинг), а также систематического стимулирования поведенческого прогресса. Эта методика аналогична нейропсихологическому функциональному тренингу, который практикуется также в работе со взрослыми клиентами. При этом следует регулярно и систематически повышать трудность тренировочных упражнений и постоянно поощрять активность ребенка в достижении более весомых результатов. В отношении малолетних и менее развитых детей эти мероприятия следует проводить преимущественно в кооперации с родителями, учителями и воспитателями (тренинг котерапевтов).

В случае с фобиями и посттравматическими нарушениями показаны, напротив, меры градуированного предъявления клиенту стимулов различной интенсивности на фоне стабилизирующих мероприятий. При этом клиент шаг за шагом подвергается воздействию ситуации, вызывающей у него тревожность и страх, в целях переживания и переработки травматического опыта. Важную роль в этом процессе играют также приемы, повышающие самооценку и помогающие ребенку (подростку) выработать способность успешно решить следующую задачу развития (например, окончание школы, формирование дружеских отношений со сверстниками и т.д.).

Соматические заболевания (например, мигрень, хронические недуги) и психотические нарушения (например, шизофрения) предполагают применение психотерапии, сопровождающей лечение медицинскими средствами. Это сопровождение заключается, как правило, в проведении психовоспитательных мероприятий, адресованных ребенку и его семье (например, сообщение информации, выработка благоприятствующих лечению форм поведения). Кроме того, оно направлено на формирование у клиентов компетентности в обращении со своей болезнью на протяжении длительного времени (например, когнитивный тренинг больных шизофренией, обучение релаксации больных бронхиальной астмой, преодоление стрессов при мигрени).

Диагностические мероприятия

Терапии детей и подростков, как правило, предшествует широкая и обстоятельная диагностика . Это важно хотя бы потому, что в большинстве случаев дети и подростки не проходили предварительного обследования (например, у педиатра или в клинике). Соответственно диагностика должна обеспечить широкую основу для ориентации терапевта, установив тяжесть нарушения, а также по возможности причины его возникновения. Сюда относится прежде всего подробный анамнез развития ребенка, его предыдущих нарушений, включая широкое обследование актуальных жалоб на имеющиеся трудности и проблемы в поведении. В процессе постановки диагноза вырабатываются гипотезы о возможных причинах нарушения (в частности, органических повреждениях, искажающих поведение, воспитательных воздействиях со стороны родителей, нарушениях развития и частичных задержках в работоспособности). Эти гипотезы целенаправленно верифицируются в процессе диагностирования.

В ходе углубления диагностики рекомендуется определение когнитивных и интеллектуальных предпосылок у ребенка (подростка) (выявление уровня общего умственного развития, проведение многомерного интеллектуального тестирования, оценка его частичной работоспособности). Следует также проводить наблюдения за тем, как ребенок взаимодействует с ближайшим окружением (интеракции по линии мать—ребенок, во время занятий, дома). Часто возникает необходимость в выявлении соматических заболеваний ребенка.

В процессе проведения диагностических мероприятий на первом плане стоит поведенческо -аналитическое обследование конкретных трудностей проблемного поведения и его обусловленности; дифференциально-диагностическое отнесение поведенческой проблемы в рамках той или иной системы классификации болезней для терапии играет скорее второстепенную роль.

Принципы интервенции

Независимо от вида нарушения и применяемых методов интервенции (классическое обусловливание, оперантное обусловливание, ситуативная терапия, ресурсноориентированная терапия, ориентация на компетентность, когнитивная терапия) существует ряд общезначимых принципов терапии детей и подростков.

Вовлечение в процесс терапии значимых лиц . Лечение детей младшего возраста, детей с отставанием в развитии невозможно без участия родителей, учителей и воспитателей. При этом должна ставиться задача как можно более целенаправленного изменения условий социального контекста ребенка (поведение родителей и других референтных лиц, рекомендации членам семьи, содействие развитию ребенка в дошкольном учреждении). Модификация окружающей среды может, к примеру, происходить в рамках тренинга котерапевтов , во время которого мать отстающего в развитии ребенка обучается повседневному поддерживанию речевого развития своего ребенка (в частности, в форме регулярных упражнений, стимулирования речевого прогресса, регистрации успехов в развитии).

Воздействию терапевта могут подвергаться установившийся в семье повседневный порядок или поведение воспитателей (например, при укладывании ребенка спать, манера постановки перед ребенком тех или иных задач). Проблемное поведение может исправляться и прямым контингентным стимулированием .

Во всех этих случаях терапевту необходимо знать, как протекают конкретные интеракции в «местных условиях», активно вовлекать родителей в процесс терапевтических мероприятий (в частности, путем информирования родителей об условиях, вызывающих проблемное поведение ребенка, представления референтным лицам точных инструкций, путем тренинга референтных лиц в рамках желательной интервенции). Кроме того, нужен регулярный обмен информацией и наблюдениями между терапевтом и референтными лицами во время интервенций. Не менее важно определить также операциональные критерии измерения проблемного поведения и результатов терапии (например, количество сказанных слов, количество тиков во второй половине дня).

Ориентация терапии на конкретные изменения поведения . Такой подход в целом соответствует модели поведенческой терапии, которая определяет нарушения в виде конкретных понятий («избыточная активность», «недостаточная активность», «недостаток компетентности», «нарушения саморегуляции», «дисфункциональная переработка стимулов»), считает возможным научение поведению в зависимости от контекста и, следовательно, оценивает успех терапии по тому, как протекает модификация поведения. Преследуя конкретные поведенческие цели (например, ребенок должен сначала работать 10, затем 15 и 25 минут на уроке без помех), поведенческая терапия обладает рядом преимуществ: налаживается более целенаправленное взаимодействие с конкретными учителями, это взаимодействие в большей степени поддается регулированию, а показатели поведения — контролю, отдельные трудности и проблемы подвергаются непосредственному и прямолинейному воздействию. Сотрудничество с определенным учителем, напротив, было бы затруднено при неясности целей терапии (расплывчатые взаимные ожидания, неопределенные формы интервенции, недостаточность критериев успешности терапии). Правда, ориентация на конкретные поведенческие цели может повлечь за собой общие проблемы принятия со стороны ребенка (например, «ребенка всегда необходимо рассматривать в его целостности»).

Проведение терапии в естественных условиях (родительский дом , детский сад , школа , интернат ). Терапевтические мероприятия достигают своей цели тогда, когда удается непосредственно и по возможности направленно воздействовать на изменение условий повседневной окружающей среды ребенка, которые вызывают и поддерживают проблемное поведение ребенка. Если, к примеру, четырехлетний ребенок страдает недержанием мочи днем, то устанавливается точное время, когда его ведут в туалет, кто это делает, как это происходит, как поощряются «успехи» в туалете и что делать, если пеленка опять окажется мокрой.

Подобные программы, осуществляемые в бытовых условиях непосредственно референтными взрослыми, используются также в случаях медлительности, провоцирующего поведения, задержек в развитии, тревожности и т.д. При этом большое значение имеет сотрудничество психолога с детским садом и школой. В этой области нередко можно наблюдать профессиональное соперничество (педагогики и психологии) и конкуренцию различных психотерапевтических направлений (психоанализ против поведенческой терапии). Весьма полезно ориентировать взаимодействие терапевтов и котерапевтов на конкретные, возможно, даже предварительные цели поведенческой терапии, договориться о проведении конкретных мероприятий и критериях оценки терапии.

Ориентация на развитие . Проблемы в поведении детей и подростков тесно связаны с ходом развития и его возрастными задачами. Отдельные нарушения (например, энурез, нарушения развития речи) прямо определяются как возрастные, т.е. считаются проблематичными только с определенного возраста. Другие нарушения проявляются лишь при переходе из одной экологической среды в другую, когда к ребенку предъявляются новые для него требования (например, при поступлении в детский сад). Этот факт сказывается на построении терапии, поскольку она всегда направлена на оптимизацию условий развития ребенка, например: на повышение воспитательной компетентности родителей, ослабление травмирующих стрессоров в семье, улучшение семейной коммуникации и, наконец, повышение компетентности самих детей. В связи с этим поведенческая терапия ориентирована на ресурсы развития и компетентность. Речь идет о том, чтобы не только уменьшить остроту проблемного поведения, но и в целом расчистить путь для более успешного развития ребенка.

Междисциплинарное сотрудничество психотерапевта с врачами , воспитателями , педагогами , физиотерапевтами , логопедами . Это сотрудничество начинается уже на стадии диагностики, особенно в случаях нарушения развития и благополучия.

В работе с этой категорией нарушений приходится выяснять медицинские аспекты, в частности причины нарушений сна, речевого развития, нарушений моторики, питания или выделительной функции (например, снятие энцефалограммы, проверка слуха, неврологическое обследование, исследование функций пищеварения и мочевого пузыря). Междисциплинарное взаимодействие требуется также и при проведении терапии, которая парциально протекает при участии учителей и воспитателей, а также требует координации различных методик лечения (например, физиотерапии, логопедии, медикаментозного лечения). Как правило, задача координации ложится на ответственного психотерапевта поведенческой терапии, который должен следить за достижением конкретных целей в поведении и стремиться к четкой дифференциации терапевтических мероприятий.

Все названные принципы сводятся к тому, чтобы терапия проводилась по возможности конкретно и эмпирически. Повседневное терапевтическое воздействие преобладает над обсуждением нарушения.

Эффективность

Вывод о том, что поведенческая терапия детей и подростков приносит положительные результаты, не нов. Однако в последнее время появляется все больше данных о разной эффективности отдельных методик. M.Dцpfner (1999) опубликовал обзорную статью, в которой делается заключение, что терапия и экстернальных, и интернальных нарушений дает как средние, так и высокие результаты (от 0,76 до 0,91).

Это подтверждают также данные метаанализов, проводимых, в частности, J.R.Weisz (1995), который обобщил 150 исследований в период с 1967 по 1993 г. Терапию проходили дети в возрасте от 2 до 18 лет, причем эффективность составила в среднем 0,71.

Согласно A.E.Kazdin и J.R.Weisz, хорошо зарекомендовали себя с точки зрения эффективности прежде всего следующие методики поведенческой терапии детей и подростков:

• когнитивная поведенческая терапия интроверсивных нарушений (страхи, фобии);
• научение (путем тренинга) навыкам преодоления депрессии у детей и подростков (например, обнаружение депрессивных схем, усвоение социальных навыков или тренировка прогрессивной мышечной релаксации, поощрение позитивного опыта, благотворно воздействующего на настроение клиента);
• тренинг когнитивного решения проблем при наличии экстернализированных нарушений (например, у агрессивных и оппозиционных детей);
• тренинг родителей, страдающих тем же типом нарушения;
• терапия асоциальных форм поведения путем привлечения социальной среды (семья, школа, сверстники, соседи и т.д.);
• семейно ориентированные интервенции при наличии трудностей в воспитании детей младшего возраста;
• интенсивная семейно ориентированная поведенческая терапия аутизма;
• специальные мероприятия в особых случаях, например при подготовке инвазивных вмешательств путем когнитивной модификации поведения.

Множество новых исследований подкрепляют вывод о высокой эффективности мероприятий поведенческой терапии детей и подростков; это относится как к контингентному менеджменту, так и к когнитивно-бихевиоральным техникам (например, самопредписаниям или когнитивной модификации поведения).

В отношении экспансивных нарушений (включая дефицит внимания, гиперактивные нарушения), по-видимому, особенно эффективны четко структурированные программы, направленные на реализацию в повседневных бытовых условиях и оптимизацию управления поведением проблемного ребенка со стороны родителей, учителей и т.д. (Pelham, Wheeler, Chronis, 1998). Нередко эти программы превосходят по своей эффективности методы когнитивной поведенческой терапии (Saile, 1996).

Гораздо труднее измерить эффективность интервенций при нарушениях развития.

С одной стороны, имеется множество отдельных исследований по терапии речевых расстройств, проблем с правописанием, симптомов аутизма и т.д., давших очень хорошие результаты. Более того, удается добиться прочных результатов в преодолении трудностей и нарушений частичной работоспособности в школе: дети, прошедшие соответствующий тренинг, стали значительно реже сталкиваться с проблемами в школе.

С другой стороны, приходится постоянно повторять курсы терапии таких нарушений, как аутизм, и подобных отклонений в развитии, чтобы избежать долгосрочных рецидивов.

Именно с аутистами возникают проблемы, зависящие от того, включались ли меры по содействию их развития в воспитательные программы. S.R.Forness и другие показали, что тренинг отдельных функций развития (включая стратегию развития памяти) оказывает весьма эффективное действие на клиентов, но только тогда, когда программы тренинга четко структурированны и проблемно ориентированны и когда терапевтические мероприятия постоянно адаптируются к успехам, которые делают в развитии дети.

(Лаут Г .В ., Брак У .Б ., Линдеркамп Ф . Коррекция поведения детей и подростков: Практическое руководство. I. Стратегия и методы / пер. с нем. В.Т.Алтухова; науч. ред. рус. текста А.Б.Холмогорова. — М. : Изд. центр «Академия», 2005. — С. 8—19.)

Сегодня коррекция любых психологических проблем проводится при помощи самых разных методик. Одна из самых прогрессивных и действенных – когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ). Давайте разберёмся, как работает эта методика, в чём она заключается и в каких случаях наиболее эффективна.

Когнитивный подход исходит из предположения о том, что все психологические проблемы вызваны мыслями и убеждениями самого человека

Когнитивно-поведенческая психотерапия – направление, которое берёт начало в середине XX века и сегодня лишь с каждым днем усовершенствуется. Основа КПТ – мнение о том, что человеку свойственно допускать ошибки при прохождении жизненного пути. Именно поэтому любая информация может стать причиной тех или иных изменений в мыслительной или поведенческой деятельности человека. Ситуация рождает мысли, которые в свою очередь способствуют развитию определённых чувств, а те уже становятся основой поведения том или ином случае. Затем поведение порождает новую ситуацию и цикл повторяется.

Ярким примером может стать ситуация, в которой человек уверен в своей несостоятельности и бессилии. В каждой сложной ситуации он испытывает эти чувства, нервничает и отчаивается, и, как итог, пытается избежать принятия решения и не может реализовать свои желания. Часто причиной возникновения неврозов и других подобных проблем становится внутриличностный конфликт. Когнитивно-поведенческая психотерапия помогает определить первоначальный источник сложившейся ситуации, угнетённости и переживаний пациента, а затем и разрешить проблему. Человеку становится доступным навык изменения своего негативного поведения и стереотипа мышления, что положительно влияет и на эмоциональное состояние, и на физическое.

Внутриличностный конфликт — одна из частых причин возникновения психологических проблем

КПТ преследует сразу несколько целей:

• купировать и навсегда избавиться от симптомов нервно-психического расстройства;
• добиться минимальной вероятности повторного возникновения заболевания;
• способствовать повышению результативности назначенных лекарственных препаратов;
• устранить негативные и ошибочные стереотипы мышления и поведения, установки;
• разрешить проблемы межличностного взаимодействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия эффективна при самых разных расстройствах и психологических проблемах. Но чаще всего она применяется в случае необходимости получения пациентом быстрой помощи и краткосрочного лечения.

Например, применяется КПТ при девиациях пищевого поведения, проблемах с наркотиками и алкоголем, неумением сдерживать и проживать эмоции, депрессиях, повышенной тревожности, различных фобиях и страхах.

Противопоказаниями к применению когнитивно-поведенческой психотерапии могут стать лишь тяжёлые психические отклонения, которые нуждаются в применении медикаментов и других регулирующих действиях, серьёзно угрожают жизни и здоровью пациента, а также его близким людям и окружающим.

Специалисты не могут точно сказать, с какого возраста применяется когнитивно-поведенческая психотерапия, так как в зависимости от ситуации и подобранных врачом методах работы с пациентом этот параметр будет различным. Тем не менее, при необходимости возможны такие сеансы и диагностика и в детском, и в подростковом возрасте.

Использование КПТ при тяжелых психических отклонениях неприемлемо, для этого применяются специальные препараты

Основными принципами когнитивно-поведенческой психотерапии считаются следующие факторы:

1. Осознание человеком проблемы.
2. Формирование альтернативного паттерна поступков и действий.
3. Закрепление новых стереотипов мышления и апробирование их в повседневной жизни.

Важно помнить, что за результат такой терапии ответственны обе стороны: врач и пациент. Именно их слаженная работа позволит достигнуть максимального эффекта и значительно улучшить жизнь человека, вывести его на новый уровень.

Преимущества методики

Основным преимуществом когнитивно-поведенческой психотерапии можно считать видимый результат, отражающийся на всех сферах жизни пациента. Специалист выясняет, какие именно установки и мысли негативно влияют на чувства, эмоции и поведение человека, помогает критически воспринять их и проанализировать, а затем научиться заменять негативные стереотипы на позитивные.

На основе выработанных навыков у пациента создается новое мышление, которое корректирует ответную реакцию на конкретные ситуации и восприятие самим пациентом их, меняет поведение. Когнитивно-поведенческая терапия помогает избавиться от многих проблем, причиняющих дискомфорт и страдания самому человеку и его близким людям. Например, таким способом можно справиться с алкогольной и наркотической зависимостью, некоторыми фобиями, страхами, расстаться со стеснительностью и нерешительностью. Длительность курса чаще всего не очень длинная – около 3-4 месяцев. Иногда может потребоваться значительно больше времени, но в каждом конкретном случае этот вопрос решается в индивидуальном порядке.

Когнитивно-поведенческая терапия позволяет справиться с тревогами и страхами человека

Важно лишь помнить, что когнитивно-поведенческая терапия оказывает положительный эффект только в том случае, когда пациент сам решил измениться и готов довериться и работать со специалистом. В других ситуациях, а также в особенно тяжёлых психических заболеваниях, например, при шизофрении, эта методика не применяется.

Виды терапии

Методы когнитивно-повдеенческой психотерапии зависят от конкретной ситуации и проблемы пациента, преследуют определённую цель. Главное для специалиста – докопаться до истоков проблемы пациента, научить человека позитивному мышлению и способам поведения в подобном случае. Наиболее часто применяемыми методиками когнитивно-поведенческой психотерапии можно считать следующие:

1. Когнитивная психотерапия, при которой человек испытывает неуверенность и страх, воспринимает жизнь как череду неудач. При этом специалист помогает выработать пациенту положительное отношение к себе, поможет принять себя со всеми недостатками, обрести силы и надежду.
2. Реципрокная ингибиция. Все негативные эмоции и чувства при этом в ходе сеанса заменяются другими более позитивными. Поэтому они перестают так негативно воздействовать на поведение и жизнь человека. Например, страх и гнев замещаются расслаблением.
3. Рационально-эмотивная психотерапия. При этом человеку специалист помогает осознать тот факт, что все мысли и поступки необходимо согласовать с жизненными реалиями. А неосуществимые мечты – путь к депрессиям и неврозам.
4. Самоконтроль. При работе с этой методикой реакции и поведение человека в определённых ситуациях закрепляется. Такой способ действует при немотивированных вспышках агрессии и других неадекватных реакциях.
5. Методика «Стоп-кран» и контроль тревожности. При этом человек сам говорит «Стоп» своим негативным мыслям и поступкам.
6. Релаксация. Эта методика чаще применяется в комплексе с другими для полного расслабления пациента, создания доверительных отношений со специалистом, более продуктивной работы.
7. Самоинструкции. Эта методика заключается в создании самим человеком себе ряда заданий и самостоятельного их решения в положительном ключе.
8. Самонаблюдение. При этом может вестись дневник, который окажет помощь при отслеживании источника проблемы и негативных эмоций.
9. Исследование и анализ угрожающих последствий. Человек при негативных мыслях меняет их на позитивные, исходя из ожидаемых результатов развития ситуации.
10. Метод поиска преимуществ и недостатков. Пациент сам или в паре со специалистом анализирует ситуацию и свои эмоции в ней, разбирает все преимущества и недостатки, делает позитивные выводы либо ищет способы решения проблемы.
11. Парадоксальная интенция. Эта методика разработана австрийским специалистом-психиатром Виктором Франклом и заключается в том, что пациенту предлагается проживать пугающую или проблемную ситуацию раз за разом в своих ощущениях и поступал наоборот. Например, если он боится уснуть, то врач советует и не пытаться это сделать, а как можно больше бодрствовать. При этом человек через некоторое время прекращает испытывать негативные эмоции, связанные со сном.

Некоторые из этих видов конгнитивно-поведенческой психотерапии могут проводиться самостоятельно или же выступать в роли «домашнего задания» после сеанса специалиста. А в работе с другими способами без помощи и присутствия врача не обойтись.

Самонаблюдение считается одним из видов когнитивно-поведенческой психотерапии

Техники когнитивно-поведенческой психотерапии

Техники когнитивно-поведенческой психотерапии могут быть разнообразными. Вот наиболее часто применяющиеся из них:

• ведение дневника, куда пациент будет записывать свои мысли, эмоции и предшествующие им ситуации, а также все волнующее в течение дня;
• рефрейминг, при котором путём задавания наводящих вопросов врач помогает изменить в положительную сторону стереотипы пациента;
• примеры из литературы, когда врач рассказывает и приводит конкретные примеры литературных героев и их действия в сложившейся ситуации;
• эмпирический путь, когда специалист предлагает человеку несколько способов опробовать в жизни те или иные решения и приводит его к позитивному мышлению;
• смена ролей, когда человеку предлагается встать «по другую сторону баррикад» и почувствовать себя тем, с кем у него сложилась конфликтная ситуация;
• вызванные эмоции, например, гнев, страх, смех;
• позитивное воображение и анализ последствий того или иного выбора человека.

Психотерапия Аарона Бека

Аарон Бек – американский психотерапевт, который обследовал и наблюдал людей, страдающих от невротической депрессии, и сделал выводы, что депрессия и различные неврозы развиваются у таких людей:

• имеющих негативный взгляд на всё происходящее в настоящем, даже если оно способно принести положительные эмоции;
• имеющих чувство бессилия что-то изменить и безнадёжности, когда при воображении будущего человек рисует только негативные события;
• страдающих от низкой самооценки и снижения чувства собственного достоинства.

Аарон Бек в своей терапии использовал самые разные методы. Все они были направлены на определение конкретной проблемы как со стороны специалиста, так и со стороны пациента, а затем искалось решение этих проблем без коррекции конкретных качеств человека.

Аарон Бек — выдающийся американский психотерапевт, создатель когнитивной психотерапии

При когнитивно-поведенческой психотерапии Бека расстройств личности и других проблем пациент и врач сотрудничают в экспериментальной проверке негативных суждений и стереотипов больного, а сам сеанс представляет собой серию вопросов и ответов на них. Каждый из вопросов направлен на продвижение пациента выяснить и осознать проблему, найти пути ее решения. Также человек начинает понимать, куда ведут его деструктивное поведение и мысленные посылы, вместе с врачом или самостоятельно собирает необходимую информацию и проверяет её на практике. Одним словом, когнитивно-поведенческая психотерапия по Аарону Беку – это тренировка или структурированное обучение, позволяющее вовремя обнаружить негативные мысли, найти все «за» и «против», изменить шаблон поведения на тот, который даст положительные результаты.

Что происходит во время сеанса

Огромное значение в результатах терапии имеет выбор подходящего специалиста. У врача должен быть диплом и разрешающие деятельность документы. Затем между двумя сторонами заключается контракт, в котором прописываются все основные моменты, включая подробности прохождения сеансов, их длительность и количество, условия и время встреч.

Сеанс терапии должен проводиться лицензированным специалистом

Также в этом документе прописываются основные цели когнитивно-поведенческой терапии, по возможности желаемый результат. Сам курс терапии может быть краткосрочным (15 сеансов по часу) или же более продолжительный (более 40 сеансов по часу). После окончания диагностики и знакомства с пациентом врач составляет индивидуальный план работы с ним и сроки проведения консультативных встреч.

Как видите, основной задачей специалиста в когнитивно-поведенческом направлении психотерапии считается не только наблюдение за пациентом, выяснение истоков проблемы, но и разъяснение своего мнения на сложившуюся ситуацию самому человеку, помощь ему в осознании и построении новых мысленных и поведенческих стереотипов. Для увеличения эффекта от такой психотерапии и закрепления результата врач может давать пациенту специальные упражнения и «домашние задания», использовать различные методики, которые смогут помочь больному в дальнейшем действовать и развиваться в позитивном направлении самостоятельно.

Французскому философу Паскалю (1623-1668) принадлежит изречение: «Привычка - вторая натура, которая разрушает первую». Однако есть не только добрые, но и плохие привычки. Поведенческая терапия направлена и на те, и на другие, и пользуется при этом методами усвоения и устранения.

Поведенческую терапию в узком понимании основали в 20-х годах XX ст. ученики Джона Уотсона (1878-1958), основателя бихевиоризма (теории поведения). Они помогали детям побороть боязнь животных путем обусловливания и научения .

С того времени поведенческая терапия стала одним из наиболее распространенных психотерапевтических направлений. Она повторила тот же процесс развития, который наблюдался и в других школах терапии - следующие после основателей поколения изменяли первоначальную теорию часто до неузнаваемости, поэтому сегодня уже есть «необихевиористкая терапия», которая не имеет единого названия. Этим часто номинальным изменениям противопоставляют несколько стандартных методов, которые, как и раньше, активно используются и развиваются (хотя часто и в новых формах).

Сегодня поведенческая терапия - это группа психотерапевтических методов, которые базируются на теориях научения (по И.П. Павлову и Д. Уотсону). Ее основой служат классическое обусловливание, оперантное обусловливание, имитационное научение и когнитивная теория научения. Основной прием данной терапии - постепенная тренировка целевого поведения. Отдельными шагами является конкретный анализ поведения, определение учебных этапов, проведение научения малыми шагами, тренировка нового поведения, этапы самоконтроля, удобные закрепляющие занятия (для повторения после завершения терапии с целью актуализации изученного). Многочисленные методы поведенческой терапии можно поделить на несколько основных групп.

Методы усвоения и научения. Постулат воспитания, согласно которому можно учить и учиться правильному поведению, систематически используют в поведенческой терапии. К важнейшим процессам принадлежит научение по образцу . Методы усвоения ориентируются преимущественно на оперантное обусловливание (Б. Скиннер) и строят желательное поведение. Важный метод - имитационное научение (А. Бандура). В «заместительном научении» систематически подражают образцу - или человеку (напр., помощнику терапевта), символу (напр., фигурке в игре у куклы), или же это происходит «скрыто», т.е. в воображении согласно обсужденной модели. Т.е. можно побуждать к наследованию путем соучастия (женщина-ассистент по правую сторону от терапевта, который стоит посредине, демонстрирует пациенту разучиваемое поведение), символически (напр., демонстрируя фильм) или скрыто (в т.ч. мысленно предусматривая действие (англ. shadowing).

В работе с детьми для достижения желательного поведения используют непосредственные подкрепляющие стимулы, например конфеты (англ. token-economy). У взрослых этой цели служат жетонная система вознаграждений, а также привилегии. Промптинг (от англ. prompting «поддержка со стороны терапевта, который подает пример») в случае успеха постепенно уменьшается (англ. fading).

Методы отучивания. В «Одиссее» Гомера Одиссей по совету волшебницы Цирцеи приказывает привязать себя к мачте корабля, чтобы не подвергнуться обольстительному пению сирен. Своим спутникам он залепляет уши воском. При явном поведении избежания поведенческая терапия хотя и ослабляет влияние, однако проводятся изменения, которые увеличивают вероятность успеха. К отрицательному поведению, например, злоупотреблению алкоголем, подключают аверсивний раздражитель, например запах, который вызывает рвоту.

С помощью аппарата для лечения энуреза удается прекратить ночное недержание мочи - при появлении капель мочи сразу срабатывает механизм пробуждения пациента.

Методы устранения должны отстранять неадекватное поведение. Один из основных методов - систематическая десенсибилизация (по Д. Вольпе) для разложения невротической реакции страха с помощью трех шагов: тренировки глубокого мышечного расслабления, составления списка страхов, чередование расслабления и раздражения из списка страхов в нарастающей последовательности.

Методы конфронтации используют форсированные контакты с пусковыми стимулами страха относительно центральных или периферических фобий при психических расстройствах. Основной метод - флудинг (штурм раздражителями с использованием твердых приемов; Й. Маркс). При этом клиента подвергают интенсивному или непосредственному (англ. flooding-in-vivo) мысленному (англ. flooding-in-imagination) влиянию стимулов страха.

Методы когнитивной терапии используют в тренировке когнитивного научения. Основной метод - рационально-эмоциональная поведенческая терапия (А. Эллис) . На начальном этапе устанавливают нерациональные мысли (напр., чрезмерные ожидания относительно других людей), потом выясняют причины всей этой нерациональной «системы убеждений» (англ. belief-system) и после определения цели происходит приближение к ней.