Такое психическое расстройство, как депрессия нередко сопровождается нарушениями сна. Больные не могут уснуть, подолгу ворочаясь в постели и прокручивая в голове мрачные мысли, а утром чувствуют себя усталыми и разбитыми. Рассмотрим более подробно, что представляет собой бессонница при депрессии и как ее лечить.
Депрессия – это психическое расстройство, характеризующееся пониженным настроением, апатией, усталостью, неудовлетворенностью жизнью. Человек, страдающий этим недугом, чувствует себя жалким, никчемным существом, его постоянно одолевают тревожные, пессимистические мысли, он ощущает себя беспомощным и никому не нужным.
Конечно, такие чувства, как апатия и неудовлетворенность жизнью периодически наблюдаются у каждого человека. Но у здоровых людей они долго не длятся. А вот больные депрессией или неврозом испытывают эти чувства на протяжении длительного времени.
Что такое бессонница?
Для нормального функционирования человеческому организму нужен здоровый, полноценный сон. Врачи утверждают, что среднестатистическому жителю планеты нужно спать не менее 8 часов в сутки. Но многие люди не могут спать положенное время не потому, что заняты работой, а потому, что у них наблюдаются различные расстройства сна. Наиболее часто встречающимся расстройством сна является бессонница (инсомния).
Бессонница может возникать не только как самостоятельное заболевание, но и являться симптомом другого заболевания. Психические расстройства нередко сопровождаются бессонницей. Особенно часто бессонница встречается у людей, страдающих депрессией.
Депрессия и нарушения сна
Во время депрессии человек в течение дня постоянно прокручивает у себя в голове негативные мысли, вспоминает свои неудачи, вновь и вновь переживая отрицательные эмоции. Мозг такого человека находится в возбужденном состоянии, и когда человек ложится в постель, он никак не может расслабиться и продолжает по инерции «перемалывать» плохие мысли. Кроме того, во время депрессии в организме человека происходят определенные процессы, приводящие к нарушению биохимического баланса в мозгу. В результате этого сон становится поверхностным и не приносит ощущения полноценного отдыха. Больной может полночи ворочаться в постели и уснуть только под утро. Депрессивного больного нередко посещают тягостные, тревожные сновидения, которые еще больше усугубляют его состояние.
К чему приводит хроническая бессонница на фоне депрессии?
Хроническая бессонница опасна для человека, а бессонница, возникающая в результате депрессии, опасна вдвойне. Сон – это важная составляющая нормального функционирования организма и его нарушения приводят к серьезным проблемам со здоровьем.
Человек, который постоянно находится в подавленном настроении и при этом еще и не высыпается, не может нормально выполнять свою повседневную работу. Он становится невнимательным, рассеянным, забывчивым, не может ни на чем сконцентрироваться. Такой человек нередко допускает ошибки в работе, может травмироваться на производстве или создать аварийную ситуацию на дороге. Получается, что человек, страдающий хроническим недосыпанием, подвергает опасности не только себя, но и других людей.
Бессонница на фоне депрессии вызывает расстройства эмоциональной сферы. Больной становится раздражительным, обидчивым, плаксивым, начинает неадекватно реагировать на окружающую обстановку. У него пропадает желание что-либо делать, его перестают радовать даже самые любимые занятия.
Если бессонницу не лечить, ее последствия могут быть плачевными. У человека могут начаться галлюцинации, бредовые состояния и нарушения ориентации в реальности, требующие незамедлительного лечения в условиях стационара.
Бессонница и стресс
Стресс нередко становится причиной нарушения сна. Человек, находящийся в состоянии стресса, не может расслабиться и уснуть. Тревога и переживания, сопровождающие любой стресс, мешают спать, сон становится чутким, поверхностным.
Во время острого стресса, как и во время депрессии, человек постоянно думает о тревожащей его ситуации, пытаясь найти решение проблемы. Мозг напряженно работает и не может расслабиться. Хронический стресс характеризуется поверхностным, прерывистым сном. У человека нет потребности в решении какой-либо остро стоящей перед ним проблемы, но множество мелких, нерешенных трудностей и неурядиц на работе и в личной жизни накапливаются, постепенно выбивая его из колеи.
Подсознание человека, находящегося в стрессе, подает сигналы тревоги, поэтому он может просыпаться среди ночи, как от резкого толчка, а затем уже не может уснуть до утра. Некоторые люди просыпаются очень рано, задолго до звонка будильника, и потом целый день чувствуют себя не выспавшимися. А на следующую ночь ситуация повторяется. Образуется некий замкнутый круг: стресс вызывает бессонницу, а хроническая бессонница ведет к стрессу.
Характеристики сна при депрессии
У людей, страдающих депрессией, наблюдаются некоторые общие особенности протекания сна. Врачи выделяют следующее:
- человек засыпает с большим трудом;
- ночью он часто просыпается и долго не может уснуть;
- у него преобладает поверхностный сон;
- во время парадоксальной фазы сна быстрые движения глаз становятся более частыми;
- быстрая фаза сна замещается дремотой;
- четвертая стадия фазы медленного сна значительно укорачивается;
- человек очень рано просыпается;
- данные ЭЭГ в фазе быстрого сна и в состоянии бодрствования отличаются от нормы.
Бессонница при разных видах депрессии
Существуют разные виды депрессии, каждый из которых характеризуется разными типами нарушений сна.
- Эндогенная депрессия. Больной нормально засыпает, но среди ночи резко просыпается и не может уснуть до самого утра. В моменты пробуждения он испытывает чувство страха, тревоги, безысходности, которые не дают уснуть. Время от времени он начинает дремать, но полноценного отдыха такой сон не дает. Утром больной встает с тяжелой головой и плохим настроением.
- Маскированная (скрытая) депрессия. Этот вид заболевания вызывает ранние пробуждения, частые прерывания сна, чувство усталости и снижение жизненного тонуса.
- Сезонная депрессия. Человек, страдающий этой разновидностью депрессии, часто испытывает слабость и сонливость утром и днем, ему хочется спать в дневное время. Ночной сон расстраивается и не дает ощущения отдыха.
- Тоскливая депрессия. В конце дня больной испытывает усталость и потерю сил, засыпает с трудом, сон его чуткий и поверхностный, человек не может полностью расслабиться. Утром он просыпается очень рано, но у него нет сил, чтобы подняться с постели, поэтому он продолжает лежать до звонка будильника. После подъема чувство усталости и вялости не проходит. Иногда к нему добавляются головные боли. Когда человек спит, его мучают тягостные, однообразные сновидения с мрачным сюжетом. Обычно ему снятся его личные проблемы и неудачи.
- Апатическая депрессия. При этом расстройстве человек не может проснуться рано, поэтому спит дольше положенного времени. Весь день он испытывает вялость и сонливость. Такой больной может целый день пролежать в постели, не имея сил подняться и заняться делом. У него могут стираться границы между сном и бодрствованием, а сновидения становятся редкими, плохо запоминающимися, без яркой эмоциональной окраски.
- Тревожная депрессия. Тревожные мысли, сопровождающие это расстройство, мешают заснуть. Если человек все-таки засыпает, его сон часто прерывается, а рано утром наступает окончательное пробуждение. Больной часто просыпается в поту, его сновидения тревожны, наполнены разными негативными событиями, сюжеты имеют негативную эмоциональную окраску и быстро сменяют друг друга.
Лечение бессонницы
Нарушения сна при депрессии требуют лечения. Часто бывает так, что избавившись от депрессии, человек автоматически избавляется и от бессонницы. Для эффективного лечения депрессии применяется комплексный подход – медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией. Лекарственные препараты – антидепрессанты – нормализуют химический баланс в мозгу. В результате этого у больного повышается настроение, пропадает сонливость и апатия, к нему возвращается радость жизни и мотивация к деятельности. Психотерапия работает на уровне восприятия. На сеансах психотерапии врач помогает пациенту увидеть корни своих проблем и найти решение или поменять отношение к ним. Сочетание этих двух методов дает весьма неплохие результаты.
Для борьбы с бессонницей врачи, наряду с антидепрессантами, нередко прописывают пациентам снотворные или успокоительные препараты (транквилизаторы). Для того чтобы правильно подобрать лекарство, необходимо провести тщательное обследование. Одним пациентам достаточно легких седативных препаратов растительного происхождения, а другим могут понадобиться серьезные лекарства, которые продаются только по рецептам. Чем тяжелее депрессия и бессонница, тем более сильные препараты прописывает врач.
Для лечения депрессии применяют препараты разных групп: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (Прозак, Паксил), трициклические антидепрессанты (Амитриптиллин), а также антидепрессанты успокоительного действия (Тразодоне). При бессоннице врач может назначить такие снотворные, как: Соната, Лунеста, Амбьен и другие.
Не стоит пытаться подобрать антидепрессант или снотворное самостоятельно, без консультации врача. Неправильный подбор препарата может вызвать побочные эффекты или еще больше усугубить проблему. Для самостоятельного применения разрешены только травяные успокаивающие чаи и сборы, которые можно купить в аптеке.
Для того чтобы лечение бессонницы было эффективным, врачи рекомендуют придерживаться некоторых правил, помогающих в борьбе с недугом.
- Ложась в постель, нужно постараться отвлечься от всех проблем. Интересная книга, тихая, успокаивающая музыка или медитация неплохо помогают в этом.
- Спорт – отличное средство от бессонницы. Даже обычная зарядка, если ее выполнять каждый день, дает неплохой эффект. Главное, не заниматься непосредственно перед сном, иначе организм получит заряд бодрости, и уснуть будет проблематично.
- Людям, страдающим бессонницей, не помешает освоить элементы йоги и других духовных практик. Одним из простых, но эффективных методов расслабления является брюшное дыхание.
- Очень полезна небольшая прогулка на свежем воздухе перед сном.
- За несколько часов до сна нельзя пить чай, кофе, алкоголь. Курить тоже нежелательно. Кофеин и никотин возбуждают нервную систему, мешая уснуть.
- Некоторые лекарственные препараты содержат в своем составе компоненты, которые могут влиять на сон. При приеме любых лекарств нужно внимательно ознакомиться с инструкцией. Обычно там указываются все побочные эффекты препарата, в том числе и расстройства сна. Такие лекарства не рекомендуется принимать в вечернее время.
- Если сон долго не приходит, не нужно мучить себя, продолжая лежать в постели. Лучше встать и заняться каким-нибудь спокойным делом, а почувствовав усталость, снова лечь в постель.
- Теплый душ или ванна перед сном поможет расслабиться и быстрее уснуть.
- Спальню нужно регулярно проветривать и поддерживать в ней прохладную температуру. В жаркой и душной комнате уснуть довольно трудно.
- Если посторонние звуки, доносящиеся с улицы или от соседей, мешают уснуть, можно воспользоваться берушами (затычками для ушей), которые продаются в аптеке. Если мешает яркий свет с улицы, помогут плотные шторы или специальная повязка на глаза.
- Нужно приучить себя ложиться в одно и то же время, чтобы организм привык к режиму.
- От дневного сна лучше отказаться. Если человек привык спать днем, ему довольно трудно будет уснуть ночью.
Правильный подход к депрессии и бессоннице и соблюдение всех рекомендаций врача помогут быстро справиться с проблемой и вернуться к нормальному режиму сна.
Депривация сна при депрессии — это полное или частичное лишение сна, используемое для лечения депрессии.
Звучит немного странно, да? Известно, что проблемы со сном способны спровоцировать депрессию, а также являются её самым распространенным симптомом (во всех есть вопрос о сне).
Так как-же лишение сна может помочь человеку, отношения которого со сном и так не складываются? Как работает механизм депривации сна? И сможет ли эффект от депривации сна помочь именно вам?
Как работает механизм депривации сна при депрессии
Долгое время механизм работы метода был до конца не понятен. Основное рабочее предположение заключалось в том, что лишение сна синхронизирует течение суточных процессов в организме. Задает им новый общий старт.
Почему это так важно? Потому что все процессы, все биологические системы человека подчиняются циркадным ритмам, своеобразным биологическим часам. И если одни часы показывают “Отбой!”, а другие командуют — “Подъем!” — то депривация сна сможет помочь эти внутренние часы “сбросить”.
Слышали шутливую фразу “Поднять — подняли, а разбудить — не разбудили”? Примерно это может происходить с человеком в депрессии каждое утро. Ваша утренняя депрессивная сонливость и апатия может быть вызвана, в том числе, рассинхронизацией работы вашей эндокринной системы. Одни гормоны заставили человека физически проснуться, но другие не торопятся подготовить его к бодрой жизни. Остается лежать и ждать. 🙁
Эффективность депривации сна
Исследования показывают, что у метода депривации сна очень высокий антидепрессивный эффект. С тех пор, как метод вошел в арсенал активных средств борьбы с депрессией (более 40 лет назад), ученые провели более 2000!!! исследований этого феномена.
Но еще 200 лет назад (в 1818 году) немецкий психиатр по имени Иоганн Кристиан Август Хейнрот успешно экспериментировал с лишением сна в качестве лечения того, что он называл в то время «меланхолией».
Такая экспериментальная база вдохновила группу исследователей из университета Пенсильвании на проведение метаанализа — анализа данных и результатов всех проведенных исследований.
При составлении метаанализа команда сосредоточилась на 66 исследованиях (из более чем 2 000), чтобы понять, что именно влияет на эффективность лечения депрессии депривацией сна. Ученые учитывали возраст, пол, сопутствующие медикаменты и различные виды лишения сна (полное, частичное, раннее или позднее).
Результаты показали, что лечение депрессии депривацией сна было эффективным во всем мире :
- независимо от демографии
- от того, как именно проводилось лишение сна
- независимо от типа и тяжести депрессии
Уровень отклика на метод был примерно одинаков: в исследованиях с рандомизированной контрольной группой положительные результаты были идентифицированы в 45% случаев. В исследованиях без контрольной группы положительными были около 50%.
Этот результат (45-50%) выше, чем у соответствующих психологических и психиатрических (антидепрессантами) методов лечения депрессии. Но, не спешите выстаивать всенощные — у метода есть несколько существенных минусов:
Депривация сна — подходит ли этот опыт для меня?
Практическое лечение редко включает в себя метод депривации сна. К сожалению, положительные последствия лишения сна не являются долговременными. Депрессивные симптомы возвращаются довольно быстро: в большинстве случаев депрессии требуется от одного дня (в 95% случаев) до недели, чтобы вновь заявить о себе .
Другие причины — метод создает дополнительную нагрузку на организм, и проводить его постоянно невозможно. Практикующие специалисты пытаются устранить, и небезуспешно, этот недостаток. Разные клиники создают свой “протокол” депривации сна — пытаясь оставить положительные стороны лечения и максимально устранить его недостатки.
Например, было выявлено, что полная и частичная депривация сна обладают практически одинаковым антидепрессивным эффектом. Практически таким же антидепрессивным эффектом обладает депривация сна на основе выявления и блокировани фаз быстрого (или парадоксального) сна (REM — rapid eye movement).
Фазы выявляются с помощью электроэнцефалографии (ЭЭГ). Плюсы метода в том, что человек не чувствует себя таким уставшим и разбитым, как после обычной депривации сна. И некоторые его когнитивные функции, например внимание, оказываются менее задеты.
Депривация сна для лечения депрессии — когда ее применяют?
- Если другие методы лечения не работают. (Лечение антидепрессантами не дает эффекта и психотерапевтическое вмешательство невозможно или не приводит к цели)
- Как дополнение к основному лечению, по назначению и под контролем специалиста. (Особенно, если депрессивная симптоматика включает суицидальные мысли)
Сам по себе метод не дает долговременного эффекта, но его применение может быть оправдано возможностью “раскачать” ситуацию. Поймать момент, удобный для проведения психологического и психиатрического вмешательства. Это имеет смысл, т.к. метод действует и на пациентов с очень тяжелой степенью депрессии.
Есть исследования, показывающие, что примерно каждый четвертый пациент с БАР (МДП) подвергается риску переключения в маниакальную фазу при депривации сна.
В обычной жизни это стоит учитывать если вы, путешествуя, пересекаете несколько часовых зон. Антидепрессивный эффект от вынужденной депривации был подтвержден личным опытом множества людей.
В современных клиниках для повышения эффекта депривации сна при депрессии сочетают со светотерапией. Комбинированный метод получил название Хронотерапии. Хронотерапия сочетает в себе вынужденное бодрствование с сеансами лечения ярким светом, и может продлить антидепрессивный эффект от депривации сна.
Итог:
- Новые исследования показывают, что лишение сна является эффективным антидепрессантом для половины депрессивных пациентов
- Депрессия возвращается вместе со сном
- Ученые не знают, почему лишение сна работает для одних, но не работает для других
- Депривация сна может «перезагружать» внутренние часы и помогать «перенастраивать» мозг
Депрессия (Д) многолика в клинических проявлениях, и наряду с аффективными, моторными, вегетативными, облигатными являются диссомнические расстройства, что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных при этом заболевании. Термин «диссомнические» отражает разнообразие этих нарушений, включающих как инсомнические (85-90%), так и гиперсомнические (10-15%) проявления. Статистика представленности нарушений цикла «сон-бодрствование» при Д колеблется от 83% до 100%, что определяется различными методическими возможностями их оценки; при полисомнографических исследованиях это всегда 100%.
Такая облигатность расстройств цикла «сон-бодрствование» при Д базируется на общих нейрохимических процессах. Особое место в этом плане занимает серотонин, нарушения медиации которого, с одной стороны, играют важнейшую роль в генезе Д, а с другой — имеют большое значение в организации дельта-сна и в инициации фазы быстрого сна (ФБС). Это касается и других биогенных аминов, в частности норадреналина и дофамина, дефицитарность которых имеет значение как в развитии депрессии, так и в особенностях организации цикла «сон-бодрствование». Важное значение имеет также состояние мелатонинергической системы, определяющей как хронобиологию сна, так и хронобиологические расстройства при Д.
До настоящего времени не существует завершенных представлений о характерных особенностях нарушений сна при различных формах депрессии, хотя уже издавна указывалось на их большое феноменологическое разнообразие. Изменения сна при эндогенной депрессии характеризуются сокращением дельта-сна, укорочением латентного периода фазы быстрого сна (ФБС), увеличением плотности быстрых движений глаз (БДГ) — один из основных феноменов, характеризующих ФБС, частыми пробуждениями. При психогенных депрессиях указывается на преобладание в структуре инсомнии нарушений засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна, в то время как при эндогенных депрессиях чаще регистрируются частые ночные и окончательные ранние пробуждения. У больных Д показаны уменьшение глубины сна, возрастание двигательной активности и частые пробуждения, выраженная редукция 4-й стадии сна, на фоне которой часто отмечается увеличение поверхностных (1-й и 2-й) стадий фазы медленного сна (ФМС). Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствует о нестабильности в работе церебральных механизмов поддержания стадий сна. Кроме того, характерным признаком оказалось увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи.
Описанный у больных Д феномен «альфа-дельта-сна» указывает на существенное изменение организации наиболее глубоких стадий ФМС. Он представляет собой сочетание дельта-волн и высокоамплитудного альфа-ритма (меньшего по частоте на 1-2 колебания, чем в бодрствовании) и занимает до 1/5 общего времени сна. При этом глубина сна оказывается большей, чем во 2-й стадии, что определяется по более высокому порогу пробуждения. Считается, что альфа-активность в дельта-сне является отражением деятельности активирующих церебральных систем, не позволяющих сомногенным системам полноценно выполнить свои функции. Нарушение закономерного распределения дельта-активности, а также снижение амплитуды дельта-ритма и его мощности указывают на взаимосвязь механизмов ФМС и депрессии. На особые взаимоотношения между Д и дельта-сном указывает и то, что при выходе из Д одним из первых восстанавливается дельта-сон. Полученные в дальнейшем факты показали, однако, что нарушения дельта-сна при депрессиях более характерны для мужчин и не являются специфичными только для депрессий. Установлены значительные колебания продолжительности 4-й стадии сна, связанные с возрастом, в частности существенное ее сокращение в период зрелости и особенно у пожилых людей.
При депрессии наблюдаются изменения в ФБС. По различным данным у больных депрессией существует значительный разброс длительности ФБС — от 14% до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величину потребности в ФБС, считается его латентный период (ЛП). Феномен сокращения ЛП при депрессиях давно привлекает внимание исследователей. Сокращение ЛП ФБС расценивалось авторами как признак усиления активности аппаратов, генерирующих эту фазу сна, и связывалось с повышенной потребностью в быстром сне. Показано, что чем выраженнее депрессия, тем в большей степени БДГ собираются в «пачки», между которыми остаются длительные периоды без какой-либо глазодвигательной активности. Однако по другим данным отмечается просто увеличение плотности БДГ в первых циклах сна. Имеются сообщения, что сокращение ЛП ФБС далеко не в одинаковой степени свойственно разным типам депрессии — короткий ЛП характерен только для всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он никак не определяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действия лекарств. Возможно, эти данные свидетельствуют о десинхронизации циркадианных ритмов в цикле «сон-бодрствование» и их смещении на более раннее время суток. Возможно также, что сами по себе характерные изменения сна играют роль в патогенезе Д. Некоторые авторы подчеркивают связь между характером и выраженностью сновидений с количественными и качественными изменениями в ФБС у больных Д. Вместе с тем вполне возможно, что снижение ЛП ФБС является вторичным по отношению к недостаточной длительности дельта-сна в I цикле сна, о чем говорилось ранее.
Со времени открытия Kupfer и Foster сопряженности депрессии с сокращением интервала между засыпанием и первым эпизодом ФБС в сравнении с здоровым контролем (рис .), взаимосвязь психических расстройств и нарушений сна является предметом интенсивных научных исследований. В последние годы в результате масштабного метаанализа были сформулированы следующие выводы. Д обычно сопровождается рядом нарушений сна в сравнении с контрольными здоровыми субъектами: 1) увеличением латентности начала сна; 2)увеличением процентной доли ФБС; 3) увеличением плотности БДГ; 4) ухудшением непрерывности сна; 5) уменьшением процентной доли дельта-сна и 6) сокращением латентного периода ФБС. Хотя влияние возраста, пола и тяжести депрессивного эпизода на нарушения сна еще требует уточнения, отграничение больных депрессией от здоровых лиц на основании показателей сна не представляет больших затруднений. При этом, как было показано в упомянутом метаанализе, ни одно из установленных нарушений сна не позволяет достоверно дифференцировать депрессию от других психических расстройств, таких как паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, шизофрения, тяжелая деменция или пограничное личностное расстройство. Более того, в показателях полисомнографии не удается выявить явных различий между подтипами депрессии (первичная, эндогенная, атипичная и т.д.). Возможно, наиболее убедительные различия касаются дифференциации между психотической и непсихотической депрессией. В единичных исследованиях предпринимались попытки использовать противоположный подход, т.е. группировать психические расстройства или их подтипы на основании биологических маркеров, однако полученные результаты не подтверждают качественных различий и общих специфичных подтипов, выявлены только количественные различия, подтверждающие концепцию «депрессивного спектра».
Сформулировано несколько теорий для объяснения изменений сна у нелеченых пациентов с большим депрессивным расстройством (БДР), влияния препаратов на сон таких пациентов и эффектов манипуляций со сном, включая полную депривацию сна или депривацию ФБС.
Есть целый ряд вопросов, разрешенных лишь частично:
Являются ли нарушения сна признаками биологической предиспозиции?
Отражают ли они депрессивное расстройство и исчезнут ли они после редукции клинических проявлений депрессивного эпизода?
Способны ли эффективные антидепрессанты корректировать нарушения сна, которые выявляются у нелеченных пациентов с БДР?
Влияют ли препараты на депрессию через нарушения сна или наблюдаемые эффекты являются всего лишь сопутствующими эффектами?
Возможно ли заранее предсказать эффективность данного средства терапии через 2 недели после начала его приема?
Отражают ли они последствия предыдущих эпизодов?
Нужно ли применять снотворные препараты или достаточно использования антидепрессантов для лечения нарушений сна у больных Д?
Не менее сложна и ситуация с нейротрансмиттерами. Например, серотонин (5-гидрокситриптамин (5-HT)) является главной мишенью терапии депрессии и важной при нарушениях сна. Казалось бы, селективные серотонинергические препараты могут способствовать уточнению связи между этими явлениями. Однако наличие нескольких типов рецепторов (5-HT1A-D, 5-HT2A-C, 5-HT3 и 5-HT4), каждые из которых имеют своих агонистов и антагонистов, не говоря уже об их потенциальных взаимодействиях с гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК), норадреналином (НА) или дофамином (ДА), значительно усложняет любую схему. Сегодня исследования сна представляют собой важную часть разработки новых психотропных средств, и почти каждый новый препарат тщательно изучается на предмет его влияния на сон.
Стойкая инсомния связана с многократным повышением риска развития БДР в течение 1-3 лет, а также с повышением риска повторного депрессивного эпизода. Аффективные расстройства характеризуются высокой распространенностью, но часто остаются нераспознанными у лиц с хроническими нарушениями сна. Соответственно сегодня разработка оптимальной терапии инсомнии становится одной из наиболее важных проблем здравоохранения в индустриально развитых странах. Поскольку психотропные препараты могут улучшать или нарушать засыпание и непрерывность сна, возникает необходимость учитывать инсомнию при разработке и выборе антидепрессантов. Также известно, что антидепрессанты могут провоцировать синдром беспокойных ног или синдром периодических движений конечностей, что приводит к утяжелению инсомнии.
Влияние антидепрессантов на сон
Ингибиторы моноаминоксидазы. Фенелзин, ингибитор моноаминоксидазы (ИМАО), способен почти полностью подавлять ФБС через несколько недель терапии как у здоровых лиц, так и у пациентов с БДР. Сходное влияние на сон оказывают и другие ИМАО, такие как ниаламид, паргилен и мебаназин. Такое подавление ФБС совпадает с началом антидепрессивного эффекта, что позволяет предположить физиологическую связь между подавлением ФБС и антидепрессивным эффектом. В большинстве случаев ИМАО не оказывают особо выраженного влияния на МБС, хотя считается, что эти антидепрессанты снижают эффективность сна.
Обратимый ИМАО моклобемид оказывает полярное действие: в одном исследовании показано, что его применение повышает эффективность сна и сокращает латентный период ФБС у пациентов с БДР, в другом исследовании были получены почти полностью противоположные результаты.
Трициклические антидепрессанты . Трициклические антидепрессанты (ТЦА) отличаются от ИМАО по способности подавлять ФБС, так как при использовании ТЦА подавление ФБС наблюдается незамедлительно после начала приема этих препаратов. Так, кломипрамин значительно подавляет ФБС у контрольных субъектов. Имипрамин и дезипрамин также оказывают выраженное подавляющее действие на ФБС как минимум у здоровых контрольных субъектов и животных. Однако влияние ТЦА на ФБС оказывается менее стойким, чем эффект ИМАО: в длительных исследованиях зафиксированы нормальные и даже повышенные уровни ФБС. В одном исследовании в группе пациентов с депрессией выявлено подавляющее действие амитриптилина на ФБС. После отмены ТЦА часто наблюдается феномен отдачи ФБС. Интересно отметить, что не все ТЦА оказывают подавляющее действие на ФБС. Например, тримипрамин, иприндол и вилоксазин не оказывают значимого влияния на ФБС. Как группа в целом ТЦА повышают количество дельта-сна, за исключением кломипрамина. В одном исследовании кломипрамина в группе пациентов с БДР с использованием спектрального анализа показано достоверное увеличение дельта-волн, соответствующих дельта-сну. Применение дезипрамина у пациентов с БДР сопровождалось затруднениями в засыпании.
Тетрациклические антидепрессанты. Миансерин не влияет на длительность ФБС у здоровых контрольных субъектов и пациентов с БДР. Мапротилин подавляет ФБС и увеличивает количество 2-й стадии сна у здоровых контрольных субъектов. Оба антидепрессанта способны увеличивать показатели дельта-сна.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина . Селективный ингибитор обратного захвата серотонина (СИОЗС) флувоксамин подавляет ФБС и увеличивает латентный период у пациентов с БДР, но не оказывает значимого влияния на дельта-сон или дельта-волны по результатам спектрального анализа. Пароксетин сокращает общее время сна и снижает эффективность сна у пациентов с БДР, снижая ФБС и увеличивая латентный период. У пациентов с БДР применение флуоксетина сопровождается увеличением частоты пробуждений, снижением эффективности сна и уменьшением дельта-сна, а также увеличением латентного периода и редукцией ФБС. Терапия пациентов с БДР сертралином связана с увеличением латентности сна и сокращением длительности ФБС. Циталопрам стойко подавляет ФБС, что сочетается с феноменом отдачи ФБС после отмены препарата. По данным спектрального анализа, циталопрам не оказывает влияния на дельта-волны. Тразодон в дозе 100-150 мг/сут подавляет ФБС и увеличивает дельта-сон, а также улучшает субъективные оценки качества сна, как было показано в группе пациентов среднего возраста с инсомнией. В больших дозах (400-600 мг/сут) терапия пациентов с БДР тразодоном сопровождается увеличением общего времени сна и дельта-сна, но без значимых изменений в показателях ФБС и ее латентности. Нефазодон снижает число пробуждений и повышает эффективность сна, а также стабилизирует или даже увеличивает время ФБС у здоровых субъектов и пациентов с БДР; при этом отмечалась редукция дельта-сна. СИОЗС могут провоцировать синдром периодических движений конечностей.
Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина. Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН) венлафаксин увеличивает время бодрствования, а также 1, 2 и 3 стадии сна у здоровых субъектов. Наблюдается выраженное подавление ФБС и увеличение ее латентного периода.
Норадренергический и специфичный серотонинергический антидепрессант (НАССА) миртазапин улучшает сон у здоровых субъектов. Миртазапин сокращает время засыпания и увеличивает глубину сна. Также отмечается увеличение латентного периода ФБС и редукция ночных пробуждений. У пациентов с БДР применение миртазапина повышает эффективность сна и увеличивает общее время сна, тогда как влияние на ФБС не выявлено.
Другие антидепрессанты . В исследовании с участием молодых здоровых субъектов не обнаружено признаков влияния тианептина в терапевтических дозах (37,5 мг/сут) на электроэнцефалографические (ЭЭГ) параметры сна. Показано, что тианептин подавляет ФБС у здоровых субъектов и пациентов с коморбидностью депрессии и алкоголизма. В том же исследовании показано улучшение сна на фоне терапии тианептином в соответствии с субъективными оценками пациентов по вопроснику сна Leeds.
Мелатонин и мелатонинергические антидепрессанты . Практически во всех исследованиях выявлены те или иные снотворные эффекты мелатонина и в первую очередь ускорение засыпания. В том, что касается антидепрессантных возможностей мелатонина, существуют прямо противоположные точки зрения — от полного отрицания такового до уверенного подтверждения. Не вдаваясь в полемику, подчеркнем, что эти новые знания способствовали созданию абсолютного нового по идеологии и нейрохимии антидепрессанта — агомелатина, который является агонистом церебральных мелатониновых рецепторов 1-го и 2-го подтипов (в первую очередь в супрахиазматическом ядре) и антагонистом 5-HT2C серотониновых рецепторов. Уникальность этого антидепрессанта заключается в том, что его снотворный эффект не связан с эффектом седации и наступает уже на 14-й день. Конечно, как и любой новый фармакологический продукт, он требует дальнейших исследований, но теоретически его сочетанный антидепрессантный и снотворный эффекты представляются очень существенными.
Возможность использования полисомнографии для предикции эффективности антидепрессантов
К настоящему времени можно обсуждать значимость нескольких таких предикторов.
Короткий латентный период ФБС до начала терапии (исходная характеристика) коррелирует с положительным эффектом.
Для будущих респондеров при спектральном анализе электроэнцефалографии (ЭЭГ) характерна высокая мощность дельта-волн и низкая мощность альфа-, бета- и тета-волн в течение всей ночи до начала терапии.
Высокая плотность БДГ до начала терапии связана с неблагоприятным прогнозом, поэтому важно, как быстро наступает подавление БДГ-активности в инициальном периоде терапии. Показано, что подавление БДГ в первые две ночи после начала приема ТЦА соотносится с высоким терапевтическим эффектом. Эти данные не получили подтверждения в исследованиях СИОЗС.
Несмотря на явную ценность, подобные стратегии прогноза редко используются в клинической практике.
Заключение
Высказывается ряд аргументов в поддержку гипотезы о тесной связи дизрегуляции сна с базисными факторами депрессивных расстройств:
Почти все пациенты страдают нарушениями сна (инсомнией или гиперсомнией);
Пациенты с хронической инсомнией в качестве моносимптома характеризуются повышенным риском манифестации или рецидива депрессии;
В основной массе фармакологические препараты, эффективные при депрессии, оказывают влияние на сон, обычно корректируя исходные нарушения сна у пациентов;
Депривация сна является эффективным методом терапии, который обеспечивает облегчение симптомов депрессии в 50% случаев, хотя этот эффект оказывается кратковременным.
Большинство антидепрессантов подавляет ФБС достаточно быстро (ТЦА, СИОЗС, ИОЗСН и НАССА) или примерно через 2 нед (ИМАО) после начала терапии. Однако существует целый ряд исключений (тримипрамин, иприндол, тианептин, вилоксазин, нефазодон). Глубина сна может увеличиваться (агомелатин, тразодон, нефазодон, миртазапин), оставаться без изменений (большинство ИМАО, флувоксамин) или уменьшаться (кломипрамин, дезипрамин, фенелзин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, венлафаксин). Эффекты длительного применения антидепрессантов в принципе изучены плохо, хотя обнаружена тенденция к постепенной редукции первоначальных эффектов.
Вот некоторые теории, которые позволяют объяснить некоторые факты.
Первая теория основана на разработанной Borbely общей модели регуляции сна, в рамках которой процесс «S» представляет ЭЭГ дельта-волны сна, соответствующую глубокому сну (примерно соответствует 3-й и 4-й стадии на гипнограммах для визуальной оценки). В соответствии с одной из гипотез депрессия ведет к ослаблению медленно-волнового сна (МВС) или спектральной мощности дельта-волн, что в свою очередь освобождает место для ФБС и стимулирует более быстрое наступление ФБС в ночное время с увеличением количества БДГ и сокращением ЛП. Один из подходов для подтверждения этой гипотезы предусматривает измерение реакции спектральной мощности на ЭЭГ сна в ответ на терапию антидепрессантом. Выполнено исследование с использованием спектрального анализа, в котором проводили сравнительную оценку эффектов тразодона и циталопрама у пациентов с БДР. Целью исследования был поиск параллелей между потенциальными изменениями и сроками клинического улучшения. В этом исследовании показано, что дельта-волны не претерпевают значимых изменений в течение первых 5 недель терапии, а время изменений в показателях других волн не коррелирует с клиническими изменениями в состоянии пациентов. Более того, антидепрессанты значительно различались по их действию на непрерывность сна от ухудшения до улучшения. Соответственно роль восстановления МВС остается неясной.
Вторая теория — прессинг ФБС. Показано, что практически все препараты, вызывающие выраженное и стойкое сокращение времени ФБС и характеризующиеся феноменом отдачи ФБС после их отмены, являются эффективными средствами терапии эндогенной депрессии. Терапия антидепрессантами, а также депривация сна (частичная, ФБС-специфичная или полная), электросудорожная терапия или психотерапия действуют параллельно улучшению или посредством коррекции патологических нарушений сна у больных депрессией. Установлено, что во время депрессии ЛП сокращается и независимо от механизма, лежащего в основе этого феномена, ее необходимо увеличивать; процентная доля ФБС, напротив, увеличивается при депрессии, поэтому ее следует уменьшать. Однако очевидно, что общее правило для эффективного антидепрессанта — редукция ФБС и увеличение ЛП — имеет много исключений. Следовательно, можно предположить: либо задействовано более одного механизма и только часть антидепрессантов согласуется с этим правилом, либо изменения параметров сна в ходе терапии антидепрессантами лишь косвенно связаны с их эффективностью в отношении депрессии.
Несмотря на высокую вероятность того, что сон и лежащие в его основе нейрофизиологические механизмы тесно связаны с механизмами развития депрессии, эти расстройства, по всей видимости, не идентичны, и мы не может утверждать, что для успешного лечения депрессии обязательно требуется коррекция нарушений сна. Вместе с тем сон не может рассматриваться как просто сопутствующий феномен — этому противоречит частая сопряженность депрессии с нарушениями сна, изменениями структуры сна и модификации в параметрах сна на фоне терапии антидепрессантами. Однако нарушения сна, возможно, не являются обязательным компонентом механизма развития депрессии.
Таким образом, нарушения цикла «сон-бодрствование» при депрессии многообразны и включают инсомнию и гиперсомнию. Чем «чище» депрессия, тем более вероятно выявление достаточно характерных изменений в структуре ночного сна. Большой интерес представляют не только антидепрессантные эффекты, но и некоторые нефармакологические методики, действующие на депрессивный радикал, — депривация сна и фототерапия, которые оказались достаточно эффективны и безопасны. Обнаружение общности некоторых биохимических механизмов депрессий, нарушений сна и циркадианных ритмов еще больше повышает интерес к этой проблеме, тем более что это открывает возможности новых комплексных подходов к терапии нарушений сна при депрессии.
Я. И. Левин , доктор медицинских наук, профессор ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Активный ритм жизни, дефицит времени и высокие нагрузки требуют от нас способности адекватно и быстро приспосабливаться ко всему, что происходит вокруг. Но постоянный стресс, с которым многие сталкиваются, нарушает процессы адаптации. Как с этим справиться?
Симптомы стресса
Стрессы проявляются не только эмоциональным напряжением. При сильных и частых стрессорных воздействиях появляется снижение памяти, внимания, отмечается быстрая утомляемость. У человека возникает раздражительность, нарушения сна, апатия, порой преходящая в депрессию.
Жалобы на расстройства сна при стрессе включают затруднение засыпания, сокращение периода сна, частые пробуждения, поверхностный сон, отсутствие чувства бодрости после отдыха. Типичное нарушение сна при стрессе – это появление парасомний: лунатизма, ночных кошмаров, повышенной двигательной активности во время сна, спутанности сознания при ночных пробуждениях. Стресс часто бывает причиной дебюта различных болевых синдромов: головных болей напряжения, мигренозных атак.
Что можно сделать для улучшения сна?
Лечение нарушений сна после стресса должно быть комплексным, строиться на индивидуальном подходе и зависеть от множества факторов: причины, тяжести, клинических проявлений нарушений сна. Восстановление сна после стресса осуществляется как медикаментозными, так и немедикаментозными средствами.
К немедикаментозным методам восстановления сна относятся определенные виды поведенческой терапии и мышечная релаксация. Хороший эффект оказывают регулярные умеренные оздоровительные процедуры: физические упражнения по утрам, плавание, регулярные прогулки на свежем воздухе, мышечная релаксация, глубокое дыхание, медитация.
После стресса при легкой инсомнии поможет соблюдение правил гигиены сна:
Восстановлению сна способствуют психологические установки, направленные на снижение значимости факторов стрессовой ситуации, выработка резервных стратегий поведения, эмоциональная разрядка. Все эти методы лечения лучше практиковать под контролем специалиста – психолога или психотерапевта.
Восстановить сон после стресса помогает приём седативных препаратов. Из лекарств при эпизодических расстройствах сна можно кратковременно применять безрецептурные препараты пустырника и валерианы, травяные сборы, чаи, гомеопатические средства.
В клинической картине депрессии наряду с аффективными, моторными, вегетативными облигатными являются диссомнические расстройства, что вводит проблему нарушений сна в круг наиболее актуальных при этом заболевании. Термин "диссомнические" отражает разнообразие этих нарушений, включающих как инсомнические, так и гиперсомнические проявления. Частота нарушений цикла "сон - бодрствование" при депрессии колеблется от 83 до 100%, что определяется различными методическими возможностями их оценки; при полисомнографических исследованиях это всегда 100%.
Такая облигатность расстройств цикла "сон-бодрствование" при депрессии базируется на общих нейрохимических процессах. Особое место в этом плане занимает серотонин, нарушения медиации которого, с одной стороны, играют важнейшую роль в генезе депрессии, а с другой - имеют большое значение в организации дельта-сна и в инициации фазы быстрого сна (ФБС). Это касается и других биогенных аминов, в частности норадреналина и дофамина, дефицит которых имеет значение в развитии депрессии, а также определяет особенности организации цикла "сон - бодрствование".
До настоящего времени не существует завершенных представлений о характерных особенностях нарушений сна при различных формах депрессии, хотя уже издавна указывалось на их большое феноменологическое разнообразие. Изменения сна при эндогенной депрессии характеризуются сокращением дельта-сна, укорочением латентного периода ФБС, увеличением плотности быстрых движений глаз - БДГ (один из основных феноменов, характеризующих ФБС), частыми пробуждениями. При психогенных депрессиях указывается на преобладание в структуре инсомнии нарушений засыпания с компенсаторным удлинением утреннего сна, в то время как при эндогенных депрессиях превалируют частые ночные и окончательные ранние пробуждения. У больных депрессией показаны уменьшение глубины сна, возрастание двигательной активности и частые пробуждения, выраженная редукция 4-й стадии сна, на фоне которой часто отмечается увеличение поверхностных (1-й и 2-й) стадий фазы медленного сна (ФМС). Возрастает число переходов от стадии к стадии, что свидетельствует о нестабильности в работе церебральных механизмов поддержания стадий сна. Кроме того, характерным признаком оказалось увеличение числа пробуждений в последнюю треть ночи.
Описанный у больных депрессией феномен "альфа-дельта сна" указывает на существенное изменение организации наиболее глубоких стадий ФМС. Он представляет собой сочетание дельта-волн и высокоамплитудного альфа-ритма (меньшего по частоте на 1-2 колебания, чем в состоянии бодрствования) и занимает до 1/5 общего времени сна. При этом глубина сна оказывается большей, чем во 2-й стадии, что определяется по более высокому порогу пробуждения. Считается, что альфа-активность в дельта-сне является отражением деятельности активирующих церебральных систем, не позволяющих сомногенным системам полноценно выполнить свои функции. Нарушение закономерного распределения дельта-активности, а также снижение амплитуды дельта-ритма и его мощности указывают на взаимосвязь механизмов МС и депрессии. На особые взаимоотношения между депрессией и дельта-сном указывает и то, что при выходе из депрессии одним из первых восстанавливается дельта-сон. Полученные в дальнейшем факты показали, однако, что нарушения дельта-сна при депрессиях более характерны для мужчин и не являются специфичными только для депрессий. Установлены значительные колебания продолжительности 4-й стадии сна, связанные с возрастом, в частности существенное ее сокращение в период зрелости и особенно у пожилых людей.
При депрессии наблюдаются изменения и ФБС. По различным данным, у больных депрессией существует значительный разброс длительности ФБС - от 14 до 31%. Важнейшим показателем, отражающим величину потребности в ФБС, считается его латентный период (ЛП). Феномен сокращения ЛП при депрессиях давно привлекает внимание исследователей. Сокращение ЛП ФБС расценивалось авторами как признак усиления активности аппаратов, генерирующих эту фазу сна, и связывалось с повышенной потребностью в быстром сне. Показано, что чем выраженнее депрессия, тем в большей степени быстрые движения глаз собираются в "пачки", между которыми остаются длительные периоды без какой-либо глазодвигательной активности. Однако, по другим данным, отмечается просто увеличение плотности БДГ в первых циклах сна. Имеются сообщения, что сокращение ЛП быстрого сна далеко не в одинаковой степени свойственно разным типам депрессии - короткий ЛП характерен только для всех первичных депрессий и отсутствует при вторичных. При этом он никак не определяется другими параметрами сна и не зависит от возраста и действия лекарств. Возможно, что эти данные свидетельствуют о десинхронизации циркадианных ритмов в цикле "сон-бодрствование" и их смещении на более раннее время суток. Возможно также, что сами по себе характерные изменения сна играют роль в патогенезе депрессии. Некоторые авторы подчеркивают связь между характером и выраженностью сновидений с количественными и качественными изменениями в ФБС у больных депрессией. Вместе с тем вполне возможно, что снижение ЛП ФБС является вторичным по отношению к недостаточной длительности дельта-сна в I цикле сна, о чем говорилось ранее.
При эндогенных депрессиях временная организация цикла медленный сон - быстрый сон оказалась существенно нарушенной. Обнаружены не только раннее наступление первого эпизода ФБС, но и увеличение его длительности, а также снижение субциркадианной периодичности. Продолжительность периодов ФБС последовательно уменьшается в течение ночи при сохраняющейся высокой частоте БДГ. Последнее напоминает сходную закономерность, выявленную у здоровых, с той лишь разницей, что у них сокращение ФБС с сохранением высокой частоты БДГ наблюдается после 4-го или 5-го цикла. Предполагается, что сдвиг циркадной ритмики сна при эндогенных депрессиях может быть как простым опережением на 6-8 ч обычного суточного времени, так и диссоциацией между реальным временем и периодичностью сна, при которой последовательность циклов ФМС-ФБС остается постоянной вне зависимости от времени суток.
Расстройства сна редко нормализуются полностью даже при хорошем клиническом улучшении. Показано, что и через полгода после исчезновения клинических признаков депрессии структура сна остается измененной. Не исключаются преморбидная неполноценность сна у подобных пациентов и предрасположенность к нарушениям сна, включая наследственную. Об этом в некоторой степени свидетельствует наличие сходных особенностей у личностей с акцентуацией характера, склонных к гипотимным реакциям.
Нарушения сна могут быть как основной (а иногда и единственной) жалобой, маскирующей депрессию, так и одним из многих ее симптомов. Это особенно ярко проявляется на примере так называемой скрытой (маскированной) депрессии, поскольку при этой форме патологии расстройства сна могут быть ведущими, а порой и единственными проявлениями заболевания. Считается, что "разорванный сон" или раннее утреннее пробуждение наряду со снижением пробуждений и уменьшением способности к эмоциональному резонансу могут служить указанием на наличие депрессии и при отсутствии тоскливого настроения.
У больных депрессией могут быть гиперсомнические состояния в рамках депрессивных эпизодов при маниакально-депрессивных расстройствах.
На особые взаимоотношения депрессии и нарушений сна указывают такие клинические модели, как сезонные аффективные расстройства - САР (сезонная депрессия), фибромиалгия и паркинсонизм. С позиции депрессивного радикала они характеризуются ситуацией "депрессия+", причем плюс очень существенный. Во всех этих клинических моделях не описано уменьшения ЛП ФБС и преждевременного раннего пробуждения, хотя депрессия является несомненной, определяемой как при клиническом анализе, так и при психологическом тестировании. В терапии этих клинических моделей важное место занимают как фармакологические (антидепрессанты), так и нефармакологические (фототерапия, депривация сна) антидепрессантные методы.
САР были впервые описаны и получили свое название в исследованиях Н. Розенталя и его коллег. Уменьшение длительности фотопериода (длительность светлой части 24-часового суточного цикла) может индуцировать САР у подверженных пациентов. В некоторых эпидемиологических исследованиях было показано, что женщины в 4 раза чаще страдают САР, чем мужчины. В соответствии с установленными критериями по крайней мере 6% американцев, живущих на широте Нью-Йорка, регулярно страдают САР; 14% имеют менее тяжелые симптомы и 40% популяции испытывают некоторые колебания самочувствия, не достигающие степени патологического расстройства. Нарушения настроения при САР характеризуются ежегодным возвращением цикличных эпизодов дистимии осенью и зимой, чередующихся с эутимией или гипоманией поздней весной и летом. Осенью появляются повышенная чувствительность к холоду, утомляемость, снижение работоспособности и настроения, нарушение сна, предпочтение сладкой пищи, увеличение массы тела. Сон удлиняется в среднем на 1,5 ч по сравнению с его продолжительностью летом, беспокоят сонливость утром и днем, плохое качество ночного сна. Ведущим методом лечения этих больных стала фототерапия (лечение ярким белым светом), превышающая по своей эффективности практически все антидепрессанты.
Фибромиалгия - синдром, характеризующийся наличием множественных мышечно-скелетных болевых точек, депрессией и инсомнией. При этом в структуре ночного сна определяется феномен "альфа-дельта-сна", наряду с которым, по нашим данным, выявляются увеличение времени засыпания, повышенная двигательная активность во сне, снижение представленности глубоких стадий фазы медленного сна и ФБС. Фототерапия (10 сеансов в утренние часы, интенсивность светового потока 4200 люкс, время экспозиции - 30 мин) снижает выраженность не только болевых феноменов, но также и депрессии и расстройств сна. При полисомнографическом исследовании отмечается нормализация структуры сна - увеличение длительности сна, ФБС, активационного индекса движений. При этом ЛП первого эпизода ФБС снижается: до лечения в среднем по группе 108 мин и после фототерапии 77 мин. Выраженность феномена "альфа-дельта-сна" также снижается.
