1.1. Сколиоз. Определение. Классификации сколиозов
Сколиоз в качестве тяжелого заболевания опорно-двигательного аппарата был известен еще в Древней Греции. Позвоночник человека имеет ряд физиологических отклонений от нормы, среди них различают лордоз и кифоз (изгиб вперед и назад соответственно). Все другие отклонения: асимметрию позвоночника, смещения позвонков от центральной оси называют сколиозом.
Сколиоз - боковое искривление позвоночника.
Сколиоз как болезнь - сложная деформация позвоночника, характеризующаяся, в первую очередь искривлением его во фронтальной плоскости (собственно сколиоз), с последующей торсией и искривлением в сагиттальной плоскости (увеличением физиологических изгибов - грудного кифоза, шейного и поясничного лордоза).
Классификация сколиоза
1. По форме искривления:
· С-образный сколиоз (с одной дугой искривления)
· S-образный сколиоз(с двумя дугами искривления)
· Е-образный сколиоз (с тремя дугами искривления)
Рис. 1. С-образный Рис. 2. S-образный Рис. 3. Е-образный
2. По локализации искривления:
· шейно-грудной сколиоз
· грудной сколиоз
· грудопоясничный сколиоз
· поясничный сколиоз
· пояснично-крестцовый сколиоз
3. Рентгенологическая классификация (Рис. 4)
· I степень – угол искривления на до 10° при вертикальном положении, при горизонтальном уменьшается или исчезает, характерна умеренная торсия.
· II степень – угол искривления до 25°, выраженная торсия.
· III степень - угол искривления до 40°, деформация грудной клетки и реберный горб.
· IV степень – угол искривления более 40°, выраженная стойкая деформация с наличием передних и задних реберных горбов, скованность в движениях позвоночника.
Рис. 4. Классификация выраженности сколиоза:
a - 1-я степень; б - 2-я степень; в - 3-я степень; г - 4-я степень
1.2. Четыре степени сколиоза. Признаки
I степень сколиоза. Угол сколиоза 1° - 10° (Рис. 5).
Признаки:
1. Опущенное положение головы.
2. Сведенные плечи.
3. Сутуловатость.
4. Надплечье на стороне искривления выше другого.
5. Асимметрия талии.
6. Намечается поворот позвонков вокруг вертикальной оси. Рис. 5
Чтобы определить дугу искривления, нужно наклонить больного вперед и отметить дугу по остистым отросткам зеленкой или фломастером. При выпрямлении больного искривление пропадает.
II степень сколиоза
. Угол сколиоза 11° -25° (Рис. 6).
Признаки:
1. Торсия (поворот позвонков вокруг вертикальной оси).
2. Асимметрия контуров шеи и треугольника талии.
3. Таз на стороне искривления опущен.
4. На стороне искривления в поясничном отделе имеется мышечный валик, а в грудном - выпячивание.
- Кривизна наблюдается в любом положении тела. Рис. 6
III степень сколиоза.
Угол сколиоза 26° - 50° (Рис. 7).
Признаки:
1. Сильно выраженная торсия.
2. Наличие всех признаков сколиоза II степени.
3. Хорошо очерченный реберный горб.
- Западание ребра. Рис. 7
- Мышечные контрактуры.
- Ослабление мышц живота.
- Выпирание передних реберных дуг.
- Мышцы западают, дуга ребра сближается с подвздошной костью на стороне вогнутости.
IV степень сколиоза
. Угол сколиоза > 50° (Рис. 8).
Признаки:
1. Сколиоз IV степени отличается сильной деформацией позвоночника.
2. Вышеописанные симптомы сколиоза усиливаются.
3. Мышцы в области искривления значительно растянуты.
- Отмечается западание ребер в области вогнутости грудного сколиоза, наличие реберного горба.
1.3. Причины сколиоза
Причины сколиоза до конца не изучены. Среди основных причин рассматриваются две основные группы – врожденные и приобретенные причины сколиоза.
Врожденные причины сколиоза:
К врождённым причинам сколиоза относят нарушения нормального внутриутробного развития, что приводит к недоразвитости позвонков, образованию клиновидных и дополнительных позвонков и других патологий. Причиной нарушения нормального внутриутробного развития может быть не правильное питание матери, наличие вредных привычек, пренебрежение физическими нагрузками и т.д. Так же пагубное влияние на ребёнка при рождении может оказать неправильная форма таза матери.
Приобретённые причины сколиоза:
· Травмы (переломы позвоночника).
· Подвывихи шейных позвонков, которые ребёнок получает от приёмов родовспоможения. Травма всегда сопровождается сдвигом одного позвонка относительно другого, что приводит к нарушению симметрии тела.
· Неправильное положение тела, из-за физиологических особенностей человека (плоскостопие, разная длина ног, косоглазие или близорукость из-за которых человек вынужден принимать неправильную позу при работе).
· Неправильное положения тела, из-за профессиональной деятельности человека, при которой он постоянно прибывает в одной позе (работа за столом с постоянно наклонённой головой, неправильная поза на стуле, привычная неправильная осанка и т.д.).
· Разная развитость мышц, причём это может быть обусловлено каким либо заболеванием (односторонний паралич, ревматическими заболеваниями и т.д.). При этом может нарушаться равномерная тяга мышц, что приводит к более большему искривлению.
· Неправильное питание, слабое физическое развитие.
· Рахит, полиомиелит, туберкулёз, плеврит, радикулит и другие заболевания.
Вышеперечисленные причины считаются самыми распространёнными, но не являются исчерпывающими, так как версий о причине возникновения сколиотической деформации много и с каждым днем их становиться все больше, соответственно и предлагаемых методовлечение сколиоза становится все больше.
1.4. Последствия сколиоза
Многие люди, болеющие сколиозом, считают недуг обычным, таким, который есть почти у всех, неизлечимым, однако они серьезно ошибаются. Действительно,сколиоз– очень распространенная болезнь, но у разных людей она возникает по разным причинам. Обнаружив у себя сколиоз , больные часто не задумываются о лечении, а еще хуже – о последствиях этого недуга, которых, к слову, очень много.
Самые распространенные осложнения – это деформация позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса. Сколиоз может вызвать нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта.
Искривление позвоночника может вызвать нарушения положения и работы внутренних органов, таких как сердце, желчный пузырь. Возникает панкреатит, холецистит, которые в будущем приводят к ослаблению иммунитета – инфекциям, дисбактериозу, аллергии.
Чем же можно объяснить то многообразие и «разноцветие» симптоматики, которое наблюдается при сколиозе? Сегодня уже не вызывает сомнений роль врождённых аномалий позвоночного столба в генезе сколиоза (клиновидные и полуклиновидные позвонки), врождённые аномалии поясничных (базальных) позвонков, не вызывает сомнений роль мышечного фактора при паралитических сколиозах (на почве полиомиелита). Нет сомнений в ведущей роли в генезе сколиоза аномалий развития спинного мозга, рубцовых поражениё лёгких и средостения и т. д. На сегодняшний день их диагностика не составляет особого труда, а значит и лечение по своему характеру приближается к патогенетическому.
Однако, до настоящего времени самую многочисленную группу составляют ИС. Очевидно, что ключ к разработке патогенетических методов лечения лежит в ответах на вопросы, которые ставит scoliosis idiopathic.
Несмотря на то, что с момента выделения сколиоза в отдельную нозологическую единицу прошли тысячелетия, вопросы этиологии ИС, его патогенез ещё не до конца раскрыты и вызывают споры и сегодня. Здесь уместно процитировать проф. А. Эленбурга, который в «Реальной энциклопедии практической медицины» (1909-1914) писал: «различные теории происхождения сколиоза составляют довольно длинную и скучную главу. Большинство из них имеет теперь только исторический интерес, например дыхательная теория Stromeyer и Werner (по которой первичный грудной сколиоз обуславливается усиленной деятельностью правой m. serratus major), теория Guerin об активной ретракции мышц на вогнутой стороне, ослаблении связок по Malgaigne и сколиоз периода роста по Huter, который будто бы происходит вследствие одностороннего усиленного давления со стороны растущих рёбер. Lorinser объяснял сколиоз размягчением костей, как результата постепенно развивающегося воспаления, вследствие чего больной инстинктивно принимает то положение, при котором размягчённые части предохраняются от давления. Теория так называемого физиологического сколиоза объясняет развитие сколиоза расположением аорты слева, большей деятельностью правой руки, более сильным ростом правой половины тела, большим весом органов правой половины тела и т. д.» По прошествии практически ста лет, можно полностью согласиться с начальной фразой данной цитаты: «длинная и скучная глава». На сегодняшний день многие из этиологических теорий развития ИС, приведённые проф. А. Эленбургом безнадёжно устарели.
Первая соответствующая своему времени теория этиологии и патогенеза ИС - рахитическая. Она была предложена ещё С. Рокитянским в 1855 г. (Филадельфия). Это вполне закономерно, потому что описательный характер медицины XIX в. позволил находить сходство между искривлённым позвоночником и искривлёнными другими костями скелета при рахите. Кстати, первое подробное описание клинической и патологической картины рахита сделано в XVII в. английским анатомоми ортопедом Глиссоном, а к середине XIX в. это заболевание было уже хорошо изучено, хотя антирахитический фактор, витамин D, был открыт только в 1927 г. Причиной же возникновения бокового искривления позвоночника в свете этих взглядов, является изменение костной ткани позвонков как части генерализованного процесса в костях у детей при рахите. Эти взгляды поддерживали Р.Р. Вреден (1906), М.О. Фридланд (1954). В публикациях 70-80 годов прошлого века также есть работы, которые продолжают развивать такую теорию [Козюков Е.В., 1974]. К настоящему времени практически никто не настаивает на рахитической этиологии сколиоза (И то хлеб — H.B.) .
Достаточно большое распространение получила теория о нарушении мышечного равновесия. Основоположником этого взгляда принято считать Гиппократа, как пишут в своей монографии 3.А. Ляндрес и Л.К. Закреаский (1967). На возможный мышечный генез сколиоза указывают многие другие авторы. Интересно то, что эти работы были опубликованы в середине XX в. Это вполне закономерно на фоне полиомиелитной пандемии, давшей огромное число детей со сколиозами. Сегодня, когда исследована морфология костной ткани и межпозвоночных дисков, трудно оставаться на позициях этой теории, так как она не даёт объяснений изменениям, которые появляются в костной ткани (Изменения в костной ткани появляются ПОСЛЕ изменений в нервной системе и мышцах — H.B.) .
В это же время публикуются работы [Фрумина А.Е., 1958; Roth М., 1955] в которых авторы делают предположение, что сколиоз - следствие нарушения функции двигательных нейронов, может даже не в такой степени как при полиомиелите. В связи с этими публикациями в зоне изучения впервые появляется спинной мозг. Но, к сожалению, этот подход не давал объяснения самому бесспорному факту - связь сколиоза с процессом роста в пубертатном периоде. По мере исследования ИС в 60-70 годы XX в. возникла остеопатическая теория его этиологии и патогенеза. В основе её лежит асимметричное замедление роста позвонков на почве гормональных или генетических расстройств. Именно они, делает предположение Л.К. Закревский (1967), являются основой для реализации закона Фолькмана - Гютера (этот закон был описан в 70-е годы XIX в. и, согласно его выводам, эпифизарные пластинки прекращают рост, если на них оказывать механическое воздействие). К этим подходам близки размышления и теории, согласно которым причины сколиоза - в общей несостоятельности соединительной ткани.
Нейрогенная теория (70-80-е годы прошлого столетия) ряда отечественных и зарубежных авторов возникла на почве установленной нейромышечной асимметрии в самом начале заболевания (дизрафический статус). Снова появляется мысль о спинальном (имеется в виду спинной мозг) генезе сколиоза. В 1975 г. М. Roth, сопоставляя клиннко-рентгенологическую картину сколиоза и кифоза, пришёл к выводу: оба вида этих деформаций позвоночного столба - ортопедическое проявление нейровертебральной диспропорции роста.
Таким образом, если суммировать все взгляды и теории этиологии и патогенеза ИС, то можно сделать вывод, что они базировались на фактическом материале и каждая теория - это результат обобщения данных. При этом следует подчеркнуть, что фактор роста, факт прогрессирования сколиоза в период активного роста ребенка, постоянно находился в поле внимания как самый бесспорный факт в теории и практике сколиоза, что иллюстрирует кривая G. Duval-Beaupere (рис. 138) (Я во второй раз обрщаю внимание на интенсивность роста в начале жизни. Она ВЫШЕ подростковой, особенно если учитывать рост торса, а не конечностей, и считать не в сантиметрах, а в процентах. Добавьте сюда вообще ОТСУТСТВИЕ какой-либо информации о прогрессии во взрослом возрасте на этом графике — H.B.) .
На приведённом графике отчётливо видна корреляция между темпами роста и нарастанием сколиотической деформации.
Механогенез сколиоза.
Как уже отмечалось выше, в отношении ИС можно сделать вывод - он моноформен при всей очевидной своей полиэтиологичности (Такой вывод можно сделать только если смотреть на снимки больных с расстояния пушечного выстрела — H.B.)
. И.А. Мовшович (1969), на основании анализа препаратов сколиотических позвоночных столбов делает вывод: при сколиозе имеет место скручивание
переднего отдела позвоночного столба вокруг заднего. Вентральный отдел, или переднюю колонну (состоящую из тела позвонков и межпозвоночных дисков), он назвал активным, а дорсальный отдел, или заднюю колонну (позвоночные дуги и остистые отростки),- пассивным. Граница между ними проходит на уровне суставных отростков. На приведённых им иллюстрациях, отчётливо видно, как вентральный отдел позвоночника, состоящий из тел позвонков, скручивается вокруг дорсального.
То же самое происходит и при сколиозах начальных степеней, но с меньшей выраженностью.
Если провести измерение абсолютной длины вентрального (активного) отдела, сформированного телами позвонков, и дорсального, то длина первого при сколиозе всегда больше. При этом в реальных условиях концы отрезков, отражающих длины двух отделов, должны остаться на одном уровне (рис. 139) (У здорового человека или нет? А диски куда дели, а суставы? Вообще, отношение к позвоночнику именно как к колонне или столбику кубиков — это безграмотность, на которую способны только хирурги. Позвонки крепятся мышцами, мышцы - к другим костям. Создаётся конструкция типа палатки, когда целостность струкутуры зависит от каждой из её частей — H.B.) .
Отсюда вытекает задача - как совместить в пространстве разновеликие отрезки так, чтобы при постоянном расстоянии между ними их концы оставались на одном уровне? Такая задача давно решена в теоретической механике и легко описывается математическими функциями. Оказывается, надо просто «скрутить» длинный отрезок вокруг короткого. Величина скручивания зависит только от ΔL = Lв - Sд , где Lв - длина вентрального отдела, Sд - дорсального. Расчёты и натурное моделирование позволили получить до некоторой степени удивительные результаты: для того, чтобы в этой конструкции возникла деформация, соответствующая 10° бокового искривления, достаточно было иметь ΔL = = 0,5-1% от высоты всей конструкции (рис. 140).
Экстраполирование полученных данных на реальные условия (длина сколиотической дуги в среднем около 30 см) показало, что для возникновения сколиоза 1 степени достаточно иметь разницу отделов (ΔL) всего в 3 мм (!). Как здесь не вспомнить полученные J. James данные, когда в эксперименте была получена сколиотическая деформация при насыщении водой межпозвоночных дисков. Достигнув увеличения их высоты, автор получил типичную трёхплоскостную деформацию позвоночного столба.
(Интересно, как автор вместе с Мовшовичем могли бы откомментировать сколиоз при болезни Шойермана-Мау, она как раз характеризуется более клиновидными и, соответственно, более короткими, чем в норме телами позвонков — H.B.)
Кроме того, при моделировании позвоночного столба (моделировались, в том числе, и физиологические кривизны) (Как моделировались-то, руками на коленке, что ли? Или работа мышц всё-таки учитывалась? — H.B.) был отменен ещё один интересный факт - прежде чем появлялось скручивание вентрального отдела модели вокруг дорсального, мы наблюдали сглаживание на уровне введённых в модель кривизн. Разве это не напоминает ту начальную клинико-рентгенологическую картину, которую мы видим у детей с начальной степенью сколиоза: уплощение спины (лордозование) + патологическая ротация + боковое искривление! (В первый раз вижу, чтобы лихим росчерком пера приравняли гиперлордозы с гиперкифозами и плоскую спину. См. Нарушения осанки , . В англоязычном мире считается аксиомой: если стержень, имеющий форму здорового позвоночника, попытаться согнуть, от начнёт скручиваться; если его попытаться скрутить, он начнёт сгибаться в сторону — H.B.)
Полученные результаты позволили сделать вывод: в сколиотическом позвоночнике в результате скручивания длинного вентрального отдела вокруг короткого дорсального происходит компенсация разницы их длин.
Чем больше различие продольных размеров (длин), тем выраженнее скручивание. При этом направление ротации позвонков совпадало с направлением бокового искривления всего «позвоночного столба» во фронтальной плоскости (Не вижу НИКАКИХ оснований для такого вывода — H.B.)
.
Сопоставление длин вентрального и дорсального отделов позвоночного столба было осуществлено и у пациентов с ИС с атипичной патологической ротацией позвонков (рис. 141).
Приведённые данные позволяют сделать вывод - сколиозы с типичным и атипичным направлением ротации позвонков противоположны по своему механогенезу. В первом случае происходит скручивание вентрального отдела вокруг дорсального, а во втором - наоборот, дорсального вокруг вентрального, но в обоих случаях - длинного вокруг короткого.
Рост позвоночного столба и его регуляция при типичном идиопатическом сколиозе.
Имея в виду уже упомянутую работу Г.Г. Эпштейна (1982), появились основания для детального анализа интенсивности роста тел позвонков, который, собственно, и определяет длину вентрального отдела. На рис. 142 приводится график, на котором представлены показатели средней величины высоты 10 грудных позвонков у пациентов со сколиозом и у здоровых детей.
При очевидности различия в высотах тел позвонков особый интерес вызывают различные сроки ростовых толчков у детей со сколиозом и без него.
Такие результаты полностью определяет внимание к главной регулирующей остеогенез системе - эндокринной.
Первые исследования в этом направлении были осуществлены В.И. Осташко ещё в 60-е годы XX в. Он исследовал 17-кетостероиды в моче детей со сколиозом. В современных условиях применяются радиоиммунные и более совершенные иммуноферментные технологии. Они позволяют осуществлять прямое определение концентрации любых гормонов в сыворотке крови. У детей со сколиозом это соматотропнн (гормон роста) и его функциональный антагонист - кортизол, отвечающие за органический метрикс костной ткани, а также кальцитонин и паратирин, отвечающие за обмен кальция, главной составляющей гидроксилапатита.
Оказалось, что у детей со сколиозом имеется четыре типичных варианта остеотропного гормонального профиля (рис. 143).
Динамическое наблюдение за фактическим течением сколиоза у обследованных пациентов показало чёткую закономерность: сколиоз имел бурнопрегрессирующее течение при высоком содержании соматотропина и кальцитонина (их совместный эффект - «плюс» костная ткань). При высоких концентрациях их антагонистов (паратирина и кортизола, соответственно) деформация не прогрессировала. Кстати, все случаи ИС с атипичной патологической ротацией позвонков имели именно такой остеотропный гормональный профиль. При двух других вариантах прогрессирование деформации было медленным.
Второй регулирующей рост и функциональное состояние позвоночного столба является нервная система . В немногочисленных сообщениях по ЭЭГ-диагностике у детей с ИС показано, что хотя ЭЭГ детей с ИС и изменена, однако каких-либо специфических отличий от ЭЭГ здоровых детей не наблюдается. Причина такого вывода лежит в ограниченных возможностях рутинных методов визуального анализа и чисто статистических способов обработки ЭЭГ-информации. Известно, что множественные дисфункции подкорковых образований вызывают на ЭЭГ довольно неспецифические изменения, хотя при этом у больных с избирательным некрозом нейронов таламуса, гиппокампа или мозжечка могут сохраняться, с точки зрения стандартной оценки, нормальные картины ЭЭГ.
Обработка ЭЭГ-данных другим способом анализа - методом вероятностных переходов, разработанным в СПбНИИ экспериментальной медицины РАМН для изучения адаптивной пластичности мозга в рамках программы «Человек-оператор» позволяет выявить тонкие различия во временной структуре связей между основными поддиапазонами ритмов ЭЭГ. К настоящему времени установлено, что практически все исследуемые ритмы ЭЭГ могут последовательно сменять друг друга, однако переход от волны одного ритма ЭЭГ к волне другого происходит с разной вероятностью. Даже при абсолютной идентичности частотных и амплитудных параметров двух различных ЭЭГ, временная организация их ритмов может существенно различаться. Ритм ЭЭГ, вероятность перехода в который достоверно выше по частоте от перехода случайного, носит название функционального ядра и играет системообразующую роль в деятельности мозга. Именно наличие (или отсутствие) такого функционального ядра или нескольких ядер разных ритмов, а не абсолютное количество волн, определяет поддержание характерного для того или иного состояния мозга паттерна его БА. В норме таким ритмом является α-ритм. Функциональное ядро α-ритма наблюдается даже несмотря на отсутствие в фоновой активности визуально чётко выраженного α-ритма, поскольку ядро формируют волны на ЭЭГ длительностью, равной периоду α-волны.
Обработка данных по этой технологии (методу вероятностных переходов) показала, что ЭЭГ здоровых детей достоверно отличается от ЭЭГ детей как с прогрессирующей, так и с вялопрогрессирующей формой ИС. Эти отличия ещё больше нарастали по мере увеличения выраженности патологической трёхплоскостной деформации позвоночного столба, или ИС. В обработанных методом вероятностных переходов ЭЭГ детей с ИС оказалось большое количество связей между и в диапазонами волн ЭЭГ во всех исследуемых группах (включая контрольную). Эти диапазоны волн ЭЭГ традиционно связываются с деятельностью подкорковых структур, в том числе и гипоталамуса. Уже известно, что при нарушениях в деятельности гипоталамуса отмечаются самые разнообразные изменения в ЭЭГ, однако особый интерес представляют сведения о том, что при дисфункции заднего гипоталамуса, как правило, наблюдается усиление выраженности волн β-диапазона. Именно увеличение связей β-волн как внутри самого диапазона, так и β־волн с волнами θ-диапазона наблюдается во всех исследуемых группах. У здоровых детей это может быть объяснено гиперфункцией гипоталамо-гипофизарной системы, характерной для пубертатного периода. Наряду с этим у детей этих возрастных групп должны наблюдается связи волн α-диапазона, характерные для нормальной деятельности мозга, с волнами β־ и θ-диапазонов. Однако, у пациентов с прогрессирующей формой ИС наличие таких связей не зарегистрировано.
Обследования полярников с применением аналогичного метода анализа показали, что в начале развития дизадаптационного синдрома в ходе зимовки, ЭЭГ членов экспедиции характеризуются не только сдвигом частотного спектра ЭЭГ в сторону быстрых частот β-ритм), но и увеличением в ЭЭГ количества θ-волн. При дальнейшем развитии декомпенсации с преобладанием возбудительных процессов происходит разрушение так называемого «ядра α-ритма», т. е. утрата связей волн β- и θ-диапазонов с волнами α-ритма, являющимися у взрослых основным ритмом ЭЭГ. Аналогичные результаты были получены и при обследовании детей, страдающих нарушениями функций ВНС, пречгалявшимнея в преобладании симпатических эффектов.
Подобная картина наблюдалась у пациентов с прогрессирующей формой ИС, где связей волн α-диапазона с другими ритмами практически не зарегистрировано. Следует отметить и то, что у этих пациентов довольно часто наблюдалось отсутствие функциональных ядер α-ритма, всегда регистрируемых у здоровых детей (рис. 144).
В целом, выявленные у пациентов с ИС изменения в ЭЭГ возрастают от здоровых детей (для которых они являются отражением нормальных эндокринных перестроек пубертатного периода) к пациентам с вялопрогрессирующей формой течения, что, по-видимому, можно рассматривать как проявление процессов компенсации.
В то же время, у больных с прогрессирующей формой ИС наблюдается резкое снижение как количества регистрируемых связей, так и обеднение их палитры. Последнее может быть объяснено несостоятельностью или срывом адаптационных процессов и разрегулированностью в деятельности центральных представительств эндокринной системы (гипоталамо-гипофизарной) (Про нервную систему было писано здесь — H.B.) .
Таким образом, полученные результаты позволяют трактовать наблюдаемые ЭЭГ-феномены как проявление дисфункции центральных регуляторных структур, которая, по-видимому, в наибольшей степени выражена в области заднего гипоталамуса. Это, в свою очередь, приводит к тому, что у пациентов с ИС нарушаются тонкие сопряжённые механизмы нейрогормональной регуляции роста и созревания тканей нервной и костно-мышечной систем, а конечным клиническим результатом такого процесса и становиться трёхплоскостная патологическая деформация позвоночного столба.
В связи с этим резонно напрашивается вопрос о характере и механизмах патологического процесса, который у больных с ИС приводит к дезинтеграции нормальной работы комплекса диэнцефальных и стволовых структур. Говоря о патологическом процессе, не имеется в виду какие-либо существенные органические патологические изменения стволового или диэнцефального уровня, хотя неврологическая микросимптоматика довольно часто обнаруживается при клиническом обследовании у больных с ИС, примером чего является «дизрафический статус». В данном случае речь, скорее всего, может идти о такой типовой патофизиологической реакции нервной системы, как патологическая детерминанта [Крыжановский Г.Н., 2002], являющейся основным механизмом дизрегуляторных патологических состояний.
Задачей любых регуляторных механизмов нервной системы является обеспечение физиологических границ реакции, без соблюдения которых физиологическая реакция теряет своё адаптивное значение и приобретает патологический характер. Патологическим может стать любой нормальный физиологический процесс, если он не обеспечивает физиологическую меру реакции [Крыжановский Г.Н., 2002]. По мнению акад. Г.Н. Крыжановского, гиперактивность нейронов регуляторных структур в силу ряда причин (врождённая или приобретенная слабость тормозных механизмов, недостаток или избыток афферентации, длительная синаптическая стимуляция, изменение внутриклеточных механизмов и т. д.) приводит к возникновению гиперактивных нейрональных образований и в конечном итоге к формированию так называемой патологической системы. Если такая система имеет выход на периферию, то патологические эффекты, возникающие в результате её деятельности, приводят к нарушениям в деятельности исполнительских органов-мишеней.
В данном случае такой мишенью является в первую очередь позвоночный столб и обслуживающий его нервно-мышечный аппарат. Надо полагать, что нарушение сопряжённых механизмов роста позвоночника и спинного мозга вследствие несостоятельности регуляторных звеньев ЦНС (врождённых или приобретенных) приводит к нарушению анатомических соотношений между продольными размерами позвоночного столба и спинного мозга (Я НИГДЕ НИЧЕГО не вижу по поводу нарушения ИССЛЕДОВАНИЙ о нарушении анатомический соотношений. Из ниоткуда выплыла «аксиома». И да, напоминаю, что по утрам позвоночник ВЫШЕ, а спины при этом ПРЯМЕЕ, чем вечером — H.B.) . Здесь необходимо вспомнить и тот факт, что «закладка» этих образований в эмбриональном периоде происходит из разных зародышевых листков и при этом позвоночный столб, происходящий из мезодермы, в дальнейшем становится костной оболочкой для спинного мозга (эктодерма). Для образований, теснейшим образом связанных анатомически, но имеющих различный генетический код развития, сопряжённость роста играет огромную роль.
При упомянутом нарушении сопряжённых процессов роста, в результате даже незначительного перерастяжения структур спинного мозга изменяется характер нормального притока афферентной импульсации от элементов спинного мозга в высшие отделы ЦНС. Длительное изменение нормального афферентного притока является своего рода сигналом о помощи, требованием к головному мозгу на корректировку создавшихся условий и приведение процессов роста к условиям, в которых в системе «позвоночник» достигается нормализация гомеостаза. Такое усиление афферентной импульсации в центральные регуляторные структуры провоцирует возникновение в них очагов застойного возбуждения. Возможен запуск ряда механизмов, корректирующих состояние и позволяющих достигнуть полезного для организма приспособительного результата:
1) торможение роста костного позвоночного столба (изменение баланса секреции основных остеотропных гормонов в сторону увеличения концентрации в крови кортизона и паратирина с одновременным уменьшением содержания соматотропина
и кальцитонина);
2) ускорение роста спинного мозга (предполагается наличие нейротрофных факторов);
3) ликвидация избыточного относительно длины спинного мозга продольного размера костного позвоночника (процесс его роста осуществляется в результате функционирования ростковых зон тел позвонков) за счёт скручивания передней колонны (колонна из тел позвонков и межпозвоночных дисков) вокруг продольной оси физиологической ротации позвонков; расположение этой оси, во многом определяемое дугоотростчатыми суставами, проходит в проекции позвоночного канала; в результате, несмотря на избыточный рост тел позвонков, длина канала по своим продольным размерам остаётся в большем соответствии таким же размерам спинного мозга.
Есть основания считать, что все три механизма действуют одновременно, однако на разных этапах возникновения и развития типичной идиопатнческой трёхплоскостной деформации позвоночного столба значение каждого из механизмов не равнозначно. На первых этапах преобладает действие первых двух факторов - изменение остеотропного гормонального профиля и теоретически предполагаемое ускорение продольного роста спинного мозга.
Если функциональное состояние упомянутых выше структур головного мозга изначально таково, что не может полноценно запустить эти адаптационные механизмы, то начинается процесс по «механическому» устранению избыточного роста костного позвоночника. Сначала это проявляется в сглаживании физиологического грудного кифоза (формируется плоская спина) и увеличении поясничного лордоза в сагиттальной плоскости (Опять «закономерность». Это частный случай, не более того — H.B.) . В результате прирост продольного размера костного позвоночника не приводит к увеличению длины позвоночного канала, который остается соответствующим продольным размерам спинного мозга. Этот период можно считать доклиническим периодом развития ортопедического синдрома описанных дисрегуляторных нарушений в ЦНС.
Дальнейшее развитие процесса в позвоночном столбе обусловливается как первичным функциональным состоянием регулирующих структур головного мозга, так и его способностью включать адаптационные механизмы. Если в целом здесь будет наблюдаться неблагополучие, то при продолжении поступления избыточной афферентной импульсации из спинного мозга в действие вступает третий механизм в полном объёме — начинается активное «скручивание» вентрального отдела, или передней колонны, вокруг упомянутой оси. По-видимому, это последний и по-своему наиболее эффективный способ решения конкретной задачи по сохранению условий для нормального функционирования спинного мозга. И это уже клинически регистрируемое изменение позвоночного столба - появляются признаки патологической ротации позвонков.
Таким образом, возникает положение, при котором организм компенсирует патологическое состояние в директивной системе наиболее доступных, и эффективных, на данный момент, но совершенно неприемлемым способом - за счёт подчинённого, исполнительского звена. Механизм его реализации - асимметричное управление тоническими усилиями мышц, обслуживающих позвоночный столб (прежде всего ротаторов), что неизбежно приводит к скручиванию позвоночника (Так определитесь усилием каких мышц усилие идёт, какая деформация — боковое отклонение или ротация. А то наврали нафаназировали, забыли что наврали нафаназировали, и снова врать нафаназировать начинаете. Вижу теорию, которая кому-то когда-то показалась красивой, но очень мало отношения к реальности — H.B.) .
В результате комплексного исследования было выявлено ещё одно звено в механизме развития асимметрии в электроактивности паравертебральных мышц. Основой его являются вещества, обнаруженные в крови детей с ИС, но отсутствующие у здоровых детей {Дудин М.Г. и др., 2004]. Есть основания считать, что это нейрогуморальные факторы нейропептидной природы, вырабатываемые в структурах гипоталамо-гипофизарной системы (так называемые факторы позной асимметрии). Именно эти вещества обеспечивают длительную асимметричную активацию мотонейронного пула, вызывающую поддержание асимметричности мышечного тонуса (Ну, разумеется, а как вы хотели. Нарушения со стороны ЦНС есть, со стороны мышц есть, а со стороны нейропептидов нет? — H.B.) . Другими словами, на последних этапах ликвидации патологической афферентной импульсации (если коррекция остеотропного гормонального профиля и нейретрофные воздействия (?) оказались неэффективными) поддержание уже ставшей патологической асимметрии в мышечном тонусе паравертебральных мышц-ротаторов может быть связано только с повышенной активностью структур ствола мозга.
При слабости внутренних тормозных механизмов (либо при слишком интенсивной афферентной стимуляции ЦНС) активность стволовых структур приобретает характер патологической детерминанты. Комплексы гиперактивных нейронов инициируют усиленную продукцию нейропептидных факторов, вызывающих асимметричное повышение возбудимости мотонейронов спинного мозга и как следствие асимметричное усиление импульсного потока к мышцам, обслуживающим позвоночник (Не вижу ни слова о том, почему повышение возбудимости мотонейронов АСИММЕТРИЧНОЕ — H.B.) . Если этот процесс не прекращается даже несмотря на то, что интенсивность патологического афферентного притока от спинного мозга уже значительно снизилась или вообще прекратилась, скручивание позвоночного столба продолжает нарастать, хотя необходимость в ней уже исчезла. Не имея избирательности только к мышцам-ротаторам, данные вещества асимметрично включают в процесс и другие группы мышц спины, которые при совокупном воздействии приводят к существенному деформированию позвоночного столба уже и во фронтальной плоскости.
Возможность возникновения таких патологических самоподдерживающих свою активность нейрональных комплексов с положительными реверберирующими связями, в том числе и в системе «ретикулярная формация ствола мозга - спинальные структуры», показана в экспериментах на животных и исследованиях в клинике [Вартанян Г.А., 1991].
Параллельно, усугубляя ситуацию, может продолжаться усиленная секреция остеотропных гормонов в соотношениях, способствующих повышенному костеобраэованию.
Исходя из директивного статуса ЦНС и эндокринной системы позволительно считать, что каждому варианту дисфункционального их состояния соответствует вариант развития ИС, возникновение которого является компенсаторным ортопедическим синдромом как состоявшихся адаптационно-компенсаторных механизмов (непрогрессирующие и вялопрогрессирующие идиопатические сколиозы), так и несостоявшихся (бурно прогрессирующие ИС).
Основным пусковым патофизиологическим механизмом в развитии ИС, по-видимому, надо считать зарегистрированные при ЭЭГ-диагностике функциональные образования из комплекса патологически гиперактивных нейронов в гипоталамических и верхне-стволовых областях мозга, продуцирующих избыточную и неконтролируемую импульсную активность. Дисрегуляторные изменения гипоталамо-гипофизарной системы (в силу слабости нейрональных тормозных механизмов) могут являться причиной нарушений уже и во взаимодействиях между нервной и эндокринной системами, так как известно, что дисрегуляторные изменения гипоталамуса (необязательно связанные с его органическими изменениями) приводит не только к гормональному дисбалансу, но и к различным нарушениям микроциркуляции и трофики тканей.
Вместе с этим допустимо рассматривать данный патофизиологический механизм и с другой стороны - ведущим звеном может являться дисфункция той части эндокринной системы, которая отвечает за рост и созревание костной ткани. И если её дисфункция достаточно глубока (к примеру - врождённая гипоплазия надпочечников), то взаимодействие со структурами головного мозга будет затруднено. Это обстоятельство потребует определённого напряжения в работе указанных структур, что само по себе может вызвать формирование упомянутых комплексов патологически активных нейронов.
Н.П. Бехтерева (1998) следующим образом характеризует устойчивые патологические состояния подобного типа: «в клинической практике имеют дело прежде всего с проявлениями гиперактивности структур, а не с проявлениями их собственного (органического) поражения». У детей с ИС такое патологическое гиперактивное функциональное образование выявляется на уровне тех структур, которые отвечают за процессы роста и созревания костной ткани.
В связи с уникальностью сложнейшего анатомо-физиологического комплекса, которым является позвоночник вертикально ходящего человека, важнейшим требованием к нему является сопряжённость продольного роста костного позвоночного столба и спинного мозга, для которого первый является оболочкой (Повторяю ещё раз — сколиоз НЕ связан с прмохождением H.B.) . Выход регулировки сопряжённости продольного роста этих образований из-под контроля центральных структур приводит к возникновению компенсаторной реакции на периферии - клинически регистрируемой трёхплоскостной деформации позвоночного столба - ИС. Ведущим же звеном в её клиническом формировании является длительное, неконтролируемое, асимметричное изменение тонуса паравертебралькых мышц.
Сколиоз – это деформация позвоночника, при которой отмечается боковое искривление позвоночника с одновременным поворотом тел позвонков вокруг вертикальной оси. Заболевание чаще всего выявляется впервые в детском возрасте. С ростом ребенка сколиоз, как правило, становится более выраженным.
Среди детей с ортопедическими заболеваниями до 30% страдают именно сколиозом.
Сколиоз часто путают с термином «нарушение осанки». Сколиотическая осанка – менее тяжелое состояние, при котором имеется только боковое искривление позвоночника. При сколиозе поворот позвонков является обязательным условием.
В 80% случаев происхождение сколиоза у пациента остается неустановленным – имеется так называемый идиопатический сколиоз
(см. ниже).
Анатомические особенности позвоночного столба
В среднем позвоночный столб человека состоит из 33 позвонков (их количество в копчике может различаться). Он образует физиологические изгибы в передне-заднем направлении, которые позволяют ему выполнять рессорную функцию. Во время ходьбы, бега и прыжков позвоночный столб работает как пружина, смягчая силу ударов и толчков.Физиологические изгибы позвоночного столба :
- шейный лордоз – изгиб шеи в виде дуги, вершина которой направлена вперед
- грудной кифоз – изгиб грудного отдела позвоночного столба в виде дуги, вершина которой направлена назад
- поясничный лордоз – изгиб поясницы в виде дуги, вершина которой направлена вперед
- крестцовый кифоз – изгиб крестца, наподобие грудного кифоза (жестко фиксирован, так как крестцовые позвонки прочно сращены друг с другом)
В боковых направлениях в норме позвоночник не имеет изгибов.
Что такое осанка?
Осанка – положение позвоночного столба человека, когда он принимает ту или иную позу. Осанка может быть правильной или неправильной.Характеристики правильной осанки:
- В положении стоя человек ровно держит голову и корпус
- Его плечи немного опущены и отведены назад
- Легкая походка
- Грудная клетка выступает вперед
- Живот подтянут
- Человек удерживает такую позу без труда
Как растет и формируется позвоночник у ребенка?
В раннем детском возрасте позвоночный столб состоит практически из хрящей. Затем, с возрастом, он окостеневает. Этот процесс происходит постепенно.Этапы формирования позвоночного столба в детском возрасте, способствующие развитию сколиоза:
- от 0 до 8 лет : окостенение тел позвонков
- от 8 до 14 лет : окостенение дужек и отростков позвонков
- от 15 до 17 лет : сращение всего позвонка в одну кость
Каковы причины сколиоза?
| Врожденные сколиозы: причины, приводящие к развитию заболевания, имеют место с рождения ребенка. |
|
| Собственно врожденный сколиоз . | Причины
:
В результате этих пороков развития позвоночник растет несимметрично. Сколиоз выявляют обычно уже на первом году жизни ребенка. Искривление позвоночного столба в дальнейшем нарастает очень медленно. |
| Диспластический сколиоз . Связан с врожденными нарушениями в месте соединения поясничного и крестцового отделов позвоночника. | Причины
:
Диспластический сколиоз – самая тяжелая форма заболевания. Обычно выявляется впервые в возрасте 8 – 10 лет. В дальнейшем деформация позвоночника быстро нарастает.
|
| Приобретенные сколиозы : причины, приводящие к заболеванию, действуют извне, возникают после рождения. |
|
| Неврогенный сколиоз . Развивается в результате поражения нервной системы. | Причины
:
|
| Рахитический сколиоз | П ричина заболевания – рахит
. Он возникает при гиповитаминозе витамина D, приводит к снижению тонуса мышц, деформациям всех костей. Развивается остеопороз
(снижение плотности костной ткани) позвоночника.
|
| Статический сколиоз | Данная форма сколиоза является следствием деформации нижних конечностей. Если деформируются ноги, то таз в положении стоя располагается в пространстве неправильно. А так как тазовые кости прочно соединены с крестцом, то от этого нарушается конфигурация и всего позвоночного столба. Чаще всего развитие статического сколиоза бывает связано с врожденным вывихом бедра. |
| Идиопатический сколиоз | Самая распространенная форма сколиоза. Существует много разных объяснений причин ее возникновения. В основном все они сходятся на том, что идиопатический сколиоз – болезнь роста, следствие нарушения развития позвоночного столба у детей и подростков. Чаще всего идиопатический сколиоз выявляется у детей после 10 – 12 лет. Наиболее подвержены заболеванию девочки. |
Что такое степени сколиоза?
Со временем боковые отклонения позвоночника при сколиозе нарастают. Они прекращаются только после того, как заканчивается половое созревание. Поэтому у разных детей в разном возрасте деформации выражены в разной степени. Это особенно хорошо заметно на рентгенограммах.Для точного выявления степени искривления позвоночника при сколиозе делают рентгеновские снимки в положении лежа и стоя, лежа на наклонной плоскости. По рентгенограммам выделяют 4 степени сколиоза. Каждая из них характеризуется определенными жалобами и симптомами.
Что такое сколиоз I степени?
При первой степени сколиоза угол деформации позвоночного столба на рентгенограммах не превышает 5⁰.Симптомы первой степени сколиоза :
- в положении стоя надплечья пациента расположены на разном уровне;
- лопатки отстоят от позвоночника на разном расстоянии;
- если попросить пациента наклониться, то станет хорошо заметно искривление позвоночника в сторону;
- при первой степени заболевания внешне сутулость больного практически незаметна;
- боли в спине при интенсивных физических нагрузках и длительной работе в однообразной неудобной позе.
Лечение сколиоза первой степени :
- лечебная гимнастика
- массаж
- плавание
- физиопроцедуры (электростимуляция мышц , электрофорез )
Что такое сколиоз II степени?
При второй степени сколиоза угол деформации позвоночного столба на рентгенограммах составляет от 6⁰ до 25⁰.Симптомы при второй степени сколиоза :
- внешне хорошо заметна сутулость больного, его позвоночник изогнут в боковом направлении в виде буквы “S”;
- если попросить пациента нагнуться, то на его спине станет хорошо заметно выпячивание – так называемый реберный горб ;
- в области поясницы находится мышечный валик – участок напряженных мышц;
- боли в спине после физических нагрузок и длительном пребывании в однообразном положении выражены сильнее и возникают чаще, чем при первой степени сколиоза;
- отмечается повышенная утомляемость мышц спины .
Лечение сколиоза второй степени:
- лечебная гимнастика
- массаж спины, грудной клетки, поясницы, плечевого пояса, живота
- плавание
- физиопроцедуры (электростимуляция мышц , электрофорез )
- ношение специальных ортопедических корсетов
- вытяжение на специальных наклонных кроватях
- санаторно-курортное лечение
Что такое сколиоз III степени?
При третьей степени сколиоза угол деформации позвоночного столба на рентгенограммах составляет от 26⁰ до 80⁰.Симптомы третьей степени сколиоза:
- сильно выраженная деформация позвоночного столба в виде буквы «S», заметная сутулость, перекос таза, всего туловища;
- если попросить пациента наклониться вперед, то реберный горб будет очень хорошо заметен;
- внешне видна деформация грудной клетки ;
- высота расположения надплечий и лопаток справа и слева сильно отличается ;
- больного беспокоят сильные боли в спине ;
- нарушается работа внутренних органов , в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой систем: повышается утомляемость во время физических нагрузок, отмечается одышка, частые респираторные инфекции;
- сдавление спинного мозга и нарушение в нем кровообращения: нарушение чувствительности и движений в разных областях, в зависимости от места поражения.
У взрослых людей со сколиозом III степени удается лишь затормозить процесс и немного уменьшить угол деформации позвоночника. В особо тяжелых случаях требуется хирургическое лечение.
Что такое сколиоз IV степени?
При четвертой степени сколиоза угол деформации позвоночного столба на рентгенограммах более 80⁰.Симптомы сколиоза позвоночника четвертой степени:
- очень сильная деформация позвоночного столба и всего тела больного;
- сильный перекос туловища в сторону искривления , прекращение роста;
- выраженная деформация грудной клетки ;
- сильное смещение внутренних органов , нарушение их функции;
- сдавление спинного мозга и парез (частичный паралич) мышц ног, нарушение мочеиспускания и дефекации;
- интенсивные боли в позвоночном столбе ;
- резкое снижение качества жизни пациента, инвалидизация .
Что такое S-образный сколиоз?
В зависимости от количества дуг искривления позвоночного столба в боковом направлении, выделяют три разновидности сколиоза:- C-образный сколиоз.
- S-образный сколиоз.
- Z-образный сколиоз.
C-образный сколиоз
Самая простая разновидность сколиоза. Характеризуется наличием одной дуги искривления. C-образный сколиоз является наиболее распространенным. Выявляется достаточно легко: пациента просят наклониться, при этом на его спине видна дуга искривления.S-образный сколиоз
Как следует из названия, данная форма сколиоза характеризуется наличием двух дуг искривления, в результате чего позвоночный столб принимает S-образную форму. Одна дуга является основной, сколиотической. Вторая дуга – компенсаторная. Она возникает в вышележащем отделе позвоночника для того, чтобы выровнять положение тела в пространстве. Например, если развивается искривление поясничного отдела позвоночника в правую сторону, то со временем возникает искривление и в грудном сегменте, но влево.S-образный сколиоз диагностируется во время осмотра врачом и при помощи рентгенографии.
Z-образный сколиоз
Z-образный сколиоз – наиболее редкая и тяжелая форма патологии. Позвоночный столб образует три дуги искривления. Третья дуга выражена слабее, чем две других. Z-образный сколиоз можно диагностировать при помощи рентгенографии.Правосторонний и левосторонний сколиоз
При сколиозе позвоночный столб может быть искривлен в правую или в левую сторону. В связи с этим выделяют правосторонний и левосторонний сколиоз. Между ними обычно нет принципиальных различий в причинах, симптомах и методах лечения. Отличия касаются практически только направления сколиотической дуги.При S-образном сколиозе дуги деформации направлены в разные стороны. При Z-образном сколиозе верхняя и нижняя дуги направлены в одну сторону, а расположенная между ними – в противоположную.
Сколиоз разных отделов позвоночника
Шейно-грудной сколиоз
Шейно-грудной сколиоз
(син.: верхнегрудной сколиоз) – форма сколиоза, при которой вершина сколиотической дуги находится на уровне 4 – 5 грудного позвонка. Верхняя часть дуги при этом распространяется на шею. Со временем формируется компенсаторная дуга в области грудного и поясничного отделов позвоночника.Симптомы шейно-грудного сколиоза :
- надплечья пациента расположены на разном уровне ;
- деформация шеи – формируется костная кривошея ;
- деформации костей черепа , со временем развивается асимметрия лица;
- остеохондроз грудного отдела позвоночника формируется при длительном течении шейно-грудного сколиоза у взрослых;
- боли в шее, головные боли ;
- нарушения функций спинного мозга – возникают при сочетании сколиоза с кифотическим нарушением осанки – сильным искривлением грудного отдела позвоночника назад.
Грудной сколиоз
Грудной сколиоз (син.: торакальный сколиоз ) распространяется только на грудной отдел позвоночника. Вершина дуги находится на уровне 7 – 8 грудного позвонка. Чаще всего сколиоз грудного отдела позвоночника бывает правосторонним. Заболевание быстро прогрессирует и приводит к инвалидности. Поэтому грудной сколиоз считается наиболее злокачественной формой болезни.Симптомы грудного сколиоза :
- асимметрия позвоночного столба, надплечий, талии ;
- деформация грудной клетки , образование реберного горба;
- сильные боли в спине ;
- остеохондроз грудного отдела позвоночного столба у взрослых;
- нарушение работы сердца, легких ;
- нарушения функций спинного мозга, затруднение движений, значительное снижение общего качества жизни .
Пояснично-грудной сколиоз
Пояснично-грудной сколиоз (син.: тораколюмбальный сколиоз ) – промежуточная форма заболевания между грудным и поясничным сколиозом. Вершина дуги сколиотической деформации обычно находится на уровне 10 – 12 грудных позвонков. Правосторонний пояснично-грудной сколиоз напоминает по течению грудной. Левосторонний развивается медленнее и сопровождается менее выраженными симптомами.Характерные симптомы пояснично-грудного сколиоза :
- изменение фигуры пациента, хорошо заметная сутулость, формирование реберного горба ;
- значительное нарушение дыхания и работы сердца : одышка, бледность или серый оттенок кожи, непереносимость физических нагрузок, повышенная утомляемость, чувство нехватки воздуха и пр.;
- сильные боли в спине .
Поясничный сколиоз
Поясничный сколиоз (син.: люмбальный сколиоз
) встречается относительно часто. Вершина дуги деформации находится на уровне 1 – 2 поясничного позвонка. Чаще всего данная форма сколиоза бывает левосторонней. Отличается легким течением. Сильные искривления позвоночного столба при сколиозе поясничного отдела позвоночного столба практически не встречаются.Симптомы поясничного сколиоза :
- при I и II степени заболевания деформация практически незаметна, ее может выявить только врач при тщательном осмотре;
- боли в пояснице и крестце – ранний симптом, может возникать в детском возрасте;
- видимая деформация позвоночника и нарушение фигуры развиваются медленно, нередко становятся заметны уже в пожилом возрасте;
- остеохондроз – характерное осложнение поясничного сколиоза, развивается очень рано.
Пояснично-крестцовый сколиоз
Пояснично-крестцовый сколиоз (син.: люмбосакральный сколиоз ) встречается редко. Вершина дуги искривления находится в области нижних поясничных позвонков.Симптомы пояснично-крестцового сколиоза:
- перекос крестца и таза ;
- асимметрия тазового пояса , относительное удлинение одной ноги по сравнению с другой;
- боли в области поясницы и крестца .
Лечебная физкультура при сколиозе
Лечебная физкультура (ЛФК) имеет большое значение при лечении сколиоза I и II степени. Обычно комплекс упражнений выполняется в поликлинике или в стационаре под контролем врача-специалиста.Задачи лечебной физкультуры при сколиозе:
- укрепить мышцы спины и тем самым стабилизировать позвоночный столб
- исправить деформацию позвоночника и грудной клетки, обеспечить нормальную работу сердца и легких
- исправить осанку
- укрепить все органы и системы пациента.
Примерный комплекс упражнений при сколиозе (перед выполнением проконсультироваться с врачом)
- Исходное положение (далее – и. п.) – лежа на спине, руки заведены за затылок. Разведение (на вдохе) и сведение локтей. Повторить 3 – 4 раза.
- И. п. – лежа на спине. Попеременное поднимание согнутых ног и их приведение к животу. Подтягивать колено к животу на выдохе, опускать ногу – на вдохе. Повторить 3 – 5 раз.
- И. п. – лежа на спине. Согнуть ноги в коленях и поставить стопы поближе к тазу. Приподнимать таз над полом. Повторить 3 – 4 раза.
- И. п. – лежа на спине. Отвести руку на стороне, в которую выгибается сколиотическая дуга, в сторону. Другую руку поднять вверх. Повторить 4 раза.
- И. п. – лежа на животе. Прогибы позвоночника в грудном отделе и приподнимание туловища над полом. Повторять 4 – 5 раз.
- И. п. – лежа на животе. Руку на стороне выпуклости сколиотической дуги положить на грудь. Другую руку положить на затылок. Осуществлять разгибания в спине.
- И. п. – лежа на животе. Руки – по швам, лежат на полу, опираются ладонями. На вдохе опереться на руки, приподнять над полом ноги и туловище. На выдохе лечь обратно на пол. Повторить 3 – 4 раза.
- И. п. – лежа на животе. Отведение ноги на стороне вершины сколиотической дуги в сторону. Повторять 3 – 4 раза.
- И. п. – лечь на бок, на ту сторону, где находится вершина дуги сколиотической деформации. Заводить руки за голову, а затем возвращаться в исходное положение. Количество повторов – 4 – 5 раз.
- И. п. – стоя на четвереньках. Поднять правую руку и вытянуть вперед. Одновременно поднять левую ногу и вытянуть назад. Затем повторить то же с левой рукой и правой ногой. Общее число повторов – до 6 раз.
- И. п. – стоя на четвереньках. Согнуть руки в локтях и опустить грудь на пол. Повторять 3 – 4 раза.
- И. п. – лежа на спине. Руки прямые, вытянуты по швам. Поднимание обеих рук вверх (на вдохе), а затем опускание на пол (на выдохе).
- Отдых. После того, как вы выполнили комплекс упражнений, лягте на спину и отдохните в течение 15 – 20 минут.
Какие виды спорта полезны больным со сколиозом?
При сколиозе на состояние позвоночного столба благотворно действует плавание брассом. Детям с данным заболеванием полезно заниматься волейболом, но только с разрешения врача.Массаж при сколиозе
Когда для лечения сколиоза может применяться массаж?
Если пациент страдает сколиозом уже достаточно давно, и в его позвоночном столбе имеются выраженные изменения, то массаж, скорее всего, не даст положительного эффекта. Лечение массажем показано преимущественно при I и II степени сколиоза (иногда при III).Массаж при сколиозе проводят в стационаре или в поликлинике. Комплекс подбирается индивидуально для каждого пациента, с учетом формы, давности, степени тяжести заболевания. Обычно больной проходит курс массажа раз в полгода в составе общего комплексного лечения.
Какие цели преследует массаж при сколиозе позвоночника?
Массаж при сколиозе выполняется со следующими целями:- укрепить мышечный корсет спины;
- укрепить мышцы брюшного пресса, которые также принимают участие в поддержании осанки;
- устранить деформацию позвоночного столба или хотя бы сделать ее менее выраженной;
- исправить осанку;
- предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания;
- улучшить кровоснабжение, питание, иннервацию тканей позвоночного столба.
- на стороне вогнутости мышцы находятся в тонусе, они напряжены, поэтому массажист стремится к их расслаблению;
- на стороне выпуклости мышцы растянуты, ослаблены: их нужно укрепить и привести в тонус.
Можно ли выполнять самомассаж при сколиозе?
При сколиозе ни в коем случае не стоит делать самомассаж. Вообще, лечебный массаж должен выполняться только специалистом в поликлинике или в условиях стационара. Неправильные действия могут привести к ухудшению состояния и увеличению деформации.Когда нужна операция при сколиозе?
Вопрос о хирургическом вмешательстве при сколиозе всегда решается индивидуально. Основное показание к операции – сильные деформации позвоночного столба, длительно не поддающиеся лечению ни одним консервативным методом.Факторы, влияющие на формирование показаний к хирургическому лечению сколиоза :
- возраст : детский растущий позвоночник проще поддается коррекции, поэтому показаний к операции у детей всегда меньше, чем у взрослых;
- расположение и вид искривления : при правостороннем грудном сколиозе заболевание склонно к быстрому нарастанию, а при поясничном оно нарастает медленно, деформация может быть незаметна до старости;
- наличие у пациента психологических проблем по поводу искривления позвоночного столба : иногда это обстоятельство способно склонить врача к выбору хирургического метода лечения;
- длительность течения заболевания : со временем патологические изменения в позвоночном столбе становятся более стойкими, их сложнее исправить консервативными методами лечения.
Виды операций при сколиозе
:
- Этапная . Во время первой операции устанавливается временная металлическая конструкция. В дальнейшем, в определенном возрасте ребенка, проводится серия дополнительных хирургических вмешательств, во время которых металлическую конструкцию удлиняют, увеличивая коррекцию. Главный недостаток такого подхода в том, что приходится выполнять не одну операцию.
- Одномоментная . Сразу устанавливается постоянная металлическая конструкция, которая фиксирует позвонки. Нужный эффект достигается сразу после первого (и единственного) хирургического вмешательства. Но такая операция может осложниться так называемым шарнирным эффектом: с возрастом развивается тяжелейший сколиоз, который очень сложно устранить.
Дают ли при сколиозе освобождение от армии?
Этот вопрос регламентируется на территории Российской Федерации постановлением Правительства РФ от 25.02.2003 г. № 123.При решении об освобождении от военной службы учитывается степень сколиоза, установленная по рентгенограммам (см. выше).
- Призывники с I степенью сколиоза считаются годными к службе, но не по категории А-1.
- Призывники с II и III степенями сколиозов относятся к категории В – «ограниченно годен». Они получают военный билет и записываются в запас вооруженных сил.
- Призывники с IV степенью сколиоза считаются негодными к военной службе (категория Д).
Профилактика сколиоза
Профилактические мероприятия для предотвращения развития сколиоза:- Для профилактики пороков развития позвоночника у новорожденного (которые предрасполагают к развитию сколиоза) беременная женщина должна принимать фолиевую кислоту и витамин B12 по назначению врача.
- Ребенка первого года жизни не стоит усаживать раньше положенного срока.
- Профилактика неравномерных нагрузок на позвоночник и мышцы спины у детей: правильное положение за письменным столом, ношение ранца только на двух плечах, нельзя водить ребенка всегда за одну и ту же руку.
- Рациональный режим труда и отдыха: не стоит долго работать сидя за столом, подолгу сидеть возле компьютера.
- Полноценное питание и прием витаминов. Для детей раннего возраста важно получать достаточное количество витамина D для профилактики рахита.
- Ежедневное занятие гимнастикой.
- Плавание, волейбол и другие виды спорта, благотворно влияющие на позвоночник.
- Своевременное лечение нарушений осанки и других заболеваний.
У детей стоит начинать заниматься профилактикой сколиоза с первых дней жизни. По этому поводу всегда можно получить советы у ортопеда в поликлинике, которую посещает ребенок.
Чего нельзя при сколиозе?
Сколиоз накладывает определенный отпечаток на жизнь человека. При сколиозе развивается неравномерный тонус мышц, поддерживающих позвоночник. Одни врачи считают это явление защитным механизмом, останавливающим дальнейшее развитие болезни. Другие же видят в одностороннем мышечном спазме причину образования реберного горба и ротации позвонков. Однако и те, и другие едины в том, что необходимо гармонично укреплять мышцы спины, стремясь сделать их тонус симметричным. Также приходится учитывать, что в отделах позвоночника, примыкающих к искривленному участку, расстояния между позвонками увеличены. Повышенная подвижность на этих участках может стать причиной травм при неосторожном движении. Исходя из этого, разработаны правила, которые указывают, чего нельзя при сколиозе .
1. Вести малоподвижный образ жизни
. Гиподинамия ослабляет мышцы, обеспечивающие поддержку позвоночника.
2. Длительно
пребывать в сидячем или стоячем положении
. Статическая нагрузка усиливает спазм мышц и часто становится причиной боли в спине.
3. Давать неравномерную нагрузку на тело
– носить сумки в одной руке, спать на одном боку. Это может вызывать асимметричный спазм мышц.
4. Поднимать тяжести
. При сколиозе нарушена амортизирующая функция позвоночника и высок риск защемления корешка спинномозгового нерва.
5. Переохлаждаться
. Низкие температуры ухудшают кровообращение, вызывая мышечный спазм, который усиливает искривление.
6. Совершать резкие круговые движения туловищем
. Неосторожные повороты могут стать причиной смещения позвонков, примыкающих к искривленному участку.
Упражнения, нежелательные для больных сколиозом.
Данные упражнения рекомендуется исключить из йоги, пилатеса, комплексов ЛФК и других методик.
- Прыжки в длину и высоту – способствуют разбалтыванию позвоночника.
- Упражнения на одной ноге с гантелями и без нагрузки – создают нестабильность таза и приводят к неравномерному сокращению мышц.
- Выпады и перекаты – по той же причине.
- Кувырки – велика вероятность повреждений позвоночника.
- Наклоны головы назад при искривлении шейного отдела. Шейные позвонки ущемляют нервные корешки.
- Одновременное поднимание обеих ног – высокая нагрузка на нижнюю часть спины.
- Наклоны назад и мостик – увеличивают поясничный лордоз и уменьшают грудной кифоз.
- Круговые движения и повороты туловища, наклоны в стороны – уменьшают расстояние между позвонками и межреберные пространства с пораженной стороны, ущемляя корешки спинномозговых нервов.
- Вис на турнике – провоцирует перерастяжение суставов и связок, особенно на участках, примыкающих к искривленному отделу.
- Ножницы, велосипед увеличивают прогиб позвоночника, направленный выпуклостью вперед. Увеличивают расстояние между участком позвоночника, где есть прогиб, и здоровым участком.
Запрещенные виды спорта при сколиозе:
- паркур;
- бег (не рекомендовано при сколиозе 3-4-й степени);
- спортивная и художественная гимнастика;
- акробатика;
- тяжелая атлетика;
- хоккей;
- футбол;
- горные лыжи;
- теннис, бадминтон;
- фехтование;
- самбо, дзюдо, другие виды единоборств.
Сколиоз у ребенка, что делать?
Сколиоз у ребенка встречается довольно часто. Массовое исследование школьников показало, что у 15-20% обнаруживается сколиоз разной степени. Причем у девочек это заболевание встречается в 2-3 раза чаще. Это объясняется низким уровнем физической активности: девочки ответственнее относятся к учебе и больше времени проводят за уроками, тогда как мальчики больше времени уделяют активным играм.Пик обнаружения сколиоза припадает на возраст 9-16 лет, когда у подростков наступает период активного роста. В эти годы возможно быстрое прогрессирование болезни, когда за 2-3 месяца происходит кардинальное ухудшение состояния позвоночника (угол деформации может увеличиться на 30-50 градусов). Чтобы успокоить родителей, отметим, что в 95% случаев болезнь останавливается на начальной стадии и не прогрессирует.
Чем опасен сколиоз у детей? При сколиозе II и более степени происходит нарушение работы дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Это может спровоцировать различные болезни: от затяжных бронхитов до нарушений мозгового кровообращения. Сдавливание корешков спинномозговых нервов приводит к нарушению иннервации внутренних органов и появлению болей различной локализации. 3 и 4 стадии сколиоза способны эстетически испортить фигуру и стать причиной появления комплексов.
Причины сколиоза у детей. Основная причина – это слабость мышц спины и связок, обеспечивающих вертикальную поддержку позвоночника.
Заболевания, на фоне которых может развиться сколиоз:
- врожденные аномалии развития позвоночника – неправильное формирование позвоночного столба в первые 6 недель беременности ;
- одна нога короче другой, что приводит к перекашиванию таза;
- наследственная предрасположенность – сколиоз у родителей может наследоваться ребенком;
- неправильная осанка;
- ношение тяжестей – сумка на одно плечо;
- неправильная посадка – низкий стол, стул без спинки;
- дефект зрения – близорукость , вертикальное косоглазие ;
- виды спорта, несимметрично развивающие мышцы – теннис, метание ядра, фехтование, хоккей;
- травмы и чрезмерные нагрузки на позвоночник – легкая и тяжелая атлетика, спортивная и художественная гимнастика.
Тест, позволяющий самостоятельно выявить первые признаки сколиоза у ребенка . Ребенка, одетого в нижнее белье, просят стать максимально ровно, руки опущены вдоль туловища.
Признаки, указывающие на сколиоз:
- левая и правая половины туловища несимметричны;
- не на одной вертикали находятся шейные позвонки, грудной отдел и копчик;
- уши находятся на разном уровне;
- лопатки на разном уровне;
- лопатки не одинаково выпирают;
- крестцовые ямочки на разном уровне;
- гребни подвздошных костей таза (верхний край тазовых костей) не на одном уровне;
- позвоночник имеет боковые изгибы;
- «треугольники талии» не симметричны – разные расстояния между туловищем и рукой;
- при наклоне вперед эти изменения становятся более заметны.
Если вы заметили хотя бы один из признаков, то необходимо показать ребенка ортопеду. Он ставит точный диагноз на основании осмотра и рентгена позвоночника.
Лечение сколиоза у детей
I степень
- Лечение не требуется.
- Регулярное наблюдение у ортопеда-вертебролога 2 раза в год.
- Занятия ЛФК по индивидуально составленной программе.
- 2 раза в год курсы массажа у специалиста.
- Плавание, хореография.
- Разрешено посещение занятий по физкультуре в школе.
- Наблюдение у ортопеда 2 раза в год.
- Ежедневные занятия ЛФК.
- Плавание 2-3 раза в неделю.
- Курсы массажа 2-3 раза в год.
- Физиотерапия – аппликации парафина или озокерита, электрофорез , электростимуляция мышц, грязелечение, магнитотерапия .
- Мануальная терапия с разрешения ортопеда.
- Шрот терапия.
- Корригирующий корсет при резком прогрессировании сколиоза. Однако некоторые специалисты утверждают, что корсет назначается лишь при искривлении свыше 20 градусов.
- Нежелательно посещать уроки физкультуры. Подвижные игры и командные виды спорта могут стать причиной травм.
- Посещение ортопеда по назначению врача 2-4 раза в год.
- Лечебная физкультура.
- Корригирующие лечебные корсеты.
- Массажи 3-4 раза в год.
- Физиотерапия – магнитотерапия, электрофорез, диадинамотерапия, электростимуляция.
- Санаторно-курортное лечение. Существуют санатории и специальные интернаты. В них процесс обучения проходит параллельно с интенсивным лечением и укреплением мышц туловища.
- При сильной боли в спине рассматривается вопрос об операции.
- Тот же комплекс лечебных мероприятий, что и при III степени.
- Корсетирование – ношение корсета.
- Мануальная терапия для увеличения подвижности в искривленном участке в период подготовки к операции.
- При неэффективности консервативного лечения врачи рекомендуют операцию. Вокруг позвоночника устанавливается фиксирующие элементы. С их помощью происходит выравнивание позвоночника в трех плоскостях.
Профилактика сколиоза у ребенка
- Соблюдение режима труда и отдыха. На развитие сколиоза в первую очередь влияют статические нагрузки, особенно когда ребенок сидит за столом. Каждые 30-40 минут необходимо делать перерыв 5-10 минут.
- Ортопедический матрас , который будет препятствовать прогибам спины во время сна. Небольшая плоская подушка, помогает избежать развития сколиоза в верхних отделах позвоночника. Оптимальная высота подушки – не выше уровня плеч. В таком случае позвоночник сохраняется прямым, когда ребенок лежит на боку.
- Правильное рабочее место. У ребенка, сидящего за столом, колени и руки должны быть согнуты под прямым углом. Спинка стула должна обеспечивать спине надежную поддержку. Для этих целей желательно приобрести офисный стул с регулируемой высотой и без колесиков, чтобы он не отодвигался от стола. Расстояние от грудной клетки до края стола должно равняться ладони ребенка.
- Постоянно следите за правильностью осанки ребенка во время учебы и отдыха.
- Физическая активность. Стимулируйте ребенка больше двигаться. Это могут быть активные игры во дворе или занятия спортом. Рекомендуется плавание, особенно брасс.
- Рюкзак или ранец предпочтительнее сумки , которая может стать причиной формирования сколиотической осанки.
Какой корсет нужен при сколиозе?
Корсеты и корректоры осанки – приспособления, позволяющие закрепить определенное положение позвоночника. В раннем возрасте, до 12 лет корсет может повлиять на развитие позвоночника и уменьшить его деформацию. Однако даже самый лучший высокотехнологичный корсет не является панацеей от сколиоза. Он работает только в комплексе с другими методами лечения.Принцип действия корсета:
- создает давление на искривленные участки позвоночника, останавливая деформацию;
- фиксирует позвоночник в анатомически правильном положении;
- уменьшает нагрузку на пораженный отдел спины;
- уменьшает патологическую подвижность позвоночника;
- «напоминает» держать спину в правильном положении (для больных с 1-й стадией сколиоза).
- стесняет движения;
- мышцы отвыкают самостоятельно удерживать позвоночник и ослабевают;
- неправильно подобранный корсет может спровоцировать прогрессирование сколиоза;
- возможно повреждение кожи в местах давления.
1. Поддерживающие
– предназначены для разгрузки позвоночника, уменьшения болезненности и снятия напряжения в мышцах. Могут применяться при сколиотической осанке или при I-II стадиях сколиоза. Назначаются на полгода. Они ограничивают подвижность позвоночника в определенных плоскостях, предотвращая его дальнейшее искривление. Продаются в готовом виде, подгоняются индивидуально. Эффект от их применения заметен только при сочетании с массажами и лечебной физкультурой, особенно плаванием.
2. Корригирующие
– предназначены для исправления искривления позвоночного столба и предупреждения дальнейшего прогрессирования болезни. Конструкции причиняют значительное неудобство, поэтому назначаются больным с искривлением 20-40 градусов при прогрессирующем сколиозе. Это жесткие и полужесткие конструкции изготавливаются на заказ после снятия мерок.
Больным с III-IV степенью сколиоза корригирующий корсет назначают не сразу. Первые несколько месяцев показана гимнастика, интенсивная консервативная терапия, когда больной занимается ЛФК ежедневно, на протяжении 4-6 часов. Корсет назначают в том случае, если указанные мероприятия не приносят улучшения и болезнь прогрессирует. После назначения корсета больной должен продолжать интенсивно заниматься лечебной физкультурой на протяжении нескольких часов в день, чтобы предотвратить ослабление и спазм мышц.
Методика ношения корсета при сколиозе
Для того чтобы предотвратить гипотрофию мышц и выработать правильную осанку, поддерживающие корсеты носят по схеме. Первую неделю 2 часа в день. В дальнейшем каждую неделю время ношения увеличивают на 1 час, доводя до 6 часов в день. Затем 2-4 месяца носят по 6 часов в день. По прошествии этого времени ношение корсета постепенно уменьшают на час каждые 10 дней. После того как эта схема будет выполнена, можно не носить корректор. Если же вновь появятся признаки сутулости, то корсет надевают на 4 часа в день и носят 2 месяца.
Корригирующие корсеты требуют другой схемы. Период привыкания к конструкции составляет 3 недели. В этот период рекомендуется снимать корсет каждые 2 часа, чтобы дать отдых телу и обработать кожные покровы. Постепенно время пребывания в корсете увеличивают, доводя до круглосуточного ношения. С разрешения врача ежедневно делают перерыв на 2-3 часа для проведения гигиенических процедур, массажа и лечебной физкультуры.
Стоимость корсета сильно варьируется в зависимости от его конструкции и фирмы-производителя. Цена изделия может колебаться от 4 до 200 тысяч рублей.
Какие существуют нетрадиционные методы лечения сколиоза?
Под нетрадиционными методами лечения сколиоза у нас понимают все методики, кроме тех, что были приняты на вооружение в советской медицине. В то время как в других странах эти методы одобрены министерством здравоохранения. Врачи широко их используют и добиваются существенных результатов – уменьшения сколиотической дуги у детей до 18 лет, улучшения косметических проявлений и качества жизни у взрослых пациентов.Профилактор Евминова
Профилактор или доска Евминова – представляет собой гладкую доску из древесины осины, которая мягко пружинит, уменьшая нагрузку на позвоночник. В профилакторе есть возможность регулировать высоту установки ручек и угол наклона, что позволяет адаптировать профилактор под любой рост, пол и уровень физической подготовки человека.Суть методики – позвоночник плавно и постепенно растягивается под тяжестью собственного тела, лежащего на наклонной доске. Чем меньше угол наклона доски, тем мягче воздействие. Во время выполнения упражнений (на животе, на спине, вниз головой, вверх головой) укрепляются глубокие (короткие) мышцы спины и межпозвоночные связки. Данная методика одобрена МОЗ Украины.
Преимущества:
- снимает спазм мышц спины;
- «растягивает» позвонки в сколиотической дуге, уменьшая угол деформации;
- укрепляет мышцы, поддерживающие позвоночник;
- улучшает питание межпозвоночных дисков;
- уменьшает давление на зажатые нервные окончания.
- сколиоз;
- нарушения осанки;
- межпозвоночные грыжи и протрузии.
- инфаркты , инсульты давностью менее 12 месяцев;
- инфекционные заболевания, в том числе туберкулез ;
- поражения головного и спинного мозга (травматические или инфекционные);
- отслоение сетчатки глаза;
- расстройства психики, шизофрения , эпилептическая болезнь;
- тяжелые формы остеопороза ;
- грыжи – пупочные, паховые, средней линии живота;
- тяжелые формы желчекаменной и почечнокаменной болезни ;
- беременность более 22 недель.
- Подбор упражнений должен осуществлять ортопед. В противном случае чрезмерное растяжение позвоночника может вызвать ротацию позвонков и ухудшение состояния больного.
- Необходима регулярная корректировка программы занятий. Это можно сделать в режиме онлайн.
- Необходимы ежедневные тренировки.
Йога
Йога при сколиозе направлена на равномерное укрепление мышц, поддерживающих позвоночник в вертикальном состоянии. Эффективность йогатерапии у больных сколиозом доказана многолетними серьезными исследованиями в США и странах Западной Европы.При сколиозе рекомендована «Йога 23». Ее автор Андрей Сидерский разработал систему тренировок, из которой исключил упражнения, вредные для искривленного позвоночника. Нежелательными считаются прогибы назад и скручивания позвоночника, усиливающие патологический поворот позвонков.
Преимущества:
- укрепляет мышечный корсет;
- устраняет блоки в деформированном участке позвоночника, вызванные спазмом мышц;
- улучшает питание мышц и межпозвонковых дисков;
- способствует стабилизации позвоночника за счет укрепления мышц и связок;
- уменьшает боль в спине;
- улучшает состояние межпозвоночных суставов.
- нарушения осанки;
- сколиоз на любой стадии.
- гипермобильность - «разболтанность» позвоночника;
- инфекционное поражение суставов;
- нарушения сердечного ритма, некомпенсированные пороки сердца ;
- инфаркт и инсульт давностью менее 6 месяцев;
- травматические повреждения головного мозга и позвоночника;
- острые психические расстройства;
- злокачественные опухоли;
- гипертония 2-3 стадии;
- острые заболевания внутренних органов – панкреатит , холецистит ;
- грыжи (пупочная, паховая).
- Результаты появляются через 2-3 месяца.
- Существуют запрещенные упражнения, которые могут усугубить состояние, поэтому заниматься необходимо с опытным тренером по индивидуально разработанной программе, с учетом места и степени искривления.
- Требуются регулярные занятия 2-3 раза в неделю пожизненно. По окончании курса йогатерапии сколиоз возвращается до исходного состояния за 3-6 месяцев.
- Чрезмерное увлечение йогой может привести к излишней гибкости позвоночника, что нежелательно при прогрессировании болезни.
- При 3-4 степени йога мало исправляет деформацию позвоночника, но значительно улучшает качество жизни.
Остеопатия
Остеопатия – разновидность мануальной терапии, когда специалист использует свои руки, как инструмент для лечения больного. Он воздействует на рефлекторные зоны, тем самым улучшая функционирование позвоночника и поддерживающих его мышц. С 2012 года министерство здравоохранения РФ признало остеопатов врачами.С точки зрения остеопатов, причина развития сколиоза - в смещении мозговых мембран (серп мозга и палатка мозжечка) и костей черепа. Из-за этого формируется патологическая модель распределения нагрузок и движения тела – происходит односторонний спазм мышц и искривление позвоночника . Остеопат мягкими движениями пытается восстановить гармоничное положение мозговых мембран. После того, как причина будет устранена, болезнь постепенно уйдет, и запустятся механизмы переадаптации. Их результатом станет постепенное самостоятельное исправление осанки, которое может занять недели или месяцы.
Основная сложность в том, что пациент должен быть на 100% уверен в успехе лечения и квалификации остеопата. Медицинские учреждения начали готовить врачей-остеопатов только с 2013 года. Квалифицированных специалистов, занимающихся лечением сколиоза, у нас недостаточно, и высок риск доверить свое здоровье шарлатану.
Показания:
- сколиоз у детей и взрослых 1-2 степени;
- защемление спинномозговых нервов;
- боли в спине при сколиозе.
- онкологические заболевания;
- острые и хронические инфекционные болезни;
- острые психические заболевания;
- острые нарушения мозгового кровообращения;
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- мерцательная аритмия .
- результатов лечения приходится ждать достаточно долго, до 6 месяцев;
- традиционная медицина не рекомендует остеопатию больным с 3-4 стадией.
Гимнастика Стрельниковой
Дыхательная гимнастика Стрельниковой – система дыхательных упражнений, которая разрабатывалась для восстановления певческого голоса. В 1972 г этот способ лечения получил авторский патент и был признан официальной медициной для лечения разнообразных болезней, в том числе и сколиоза. Принцип действия метода – во время упражнений под воздействием вдыхаемого воздуха происходит расправление позвоночника.В основе гимнастики лежат особые дыхательные движения:
1.
Вдох носом – громкий, резкий, активный, шумный;
2.
Выдох ртом – неслышный пассивный, через не широко открытые губы.
Преимущества:
- устраняется воспаление и отек тканей вокруг позвоночника;
- восстанавливается естественная подвижность всех отделов позвоночного столба;
- освобождаются от давления кровеносные сосуды и спинномозговые нервы;
- нет риска ухудшить состояние позвоночника.
- сколиоз на любой стадии.
- внутренние кровотечения ;
- нарушения мозгового кровообращения;
- гипертония 2-3 степени.
- подбор упражнений должен проводиться специалистом;
- не рекомендовано самостоятельное применение методики;
Первый день
1.
"Ладошки". Исходное положение: стоя, руки перед собой согнуты в локтях. Локти вниз раскрытые, ладони от себя. Вдох – ладони сжимаются в кулак, выдох – раскрываются.
2.
"Погончики". ИП: кисти сжаты в кулаки и прижаты к животу на уровне пояса. Вдох – выпрямить руки вниз, выдох – вернуться в исходное положение.
3.
"Насос". ИП: стоя прямо, ноги чуть уже ширины плеч, руки висят вдоль туловища. Вдох наклон. Выдох – чуть поднять спину, не выпрямляясь. Вдох – опять короткий наклон. Таким образом, имитируются движения человека, накачивающего насос.
Со второго дня занятий ежедневно добавляют по одному упражнению
4.
"Кошка". ИП: стоя прямо, руки согнуты в локтях, раскрытые ладони на уровне пояса. Вдох – полуприсед, слегка согнуть колени, одновременно повернуть корпус вправо. Выдох – вернуться в ИП. Вдох – то же в левую сторону.
5.
"Обхвати плечи". ИП: руки согнуты в локтях, подняты до уровня плеч перед собой. Вдох – руки сильно бросать на встречу друг другу, пытаясь себя обнять. Выдох – исходное положение.
6.
"Большой маятник". ИП: стоя, руки вдоль корпуса. Вдох – наклон вперед, пытаясь достать руками пол. Выдох – исходное положение. Вдох – прогиб назад, обнимая себя за плечи руками. Выдох – исходное положение. В этом упражнении важно, чтобы позвоночник и мышцы были полностью расслаблены.
7.
"Повороты головы". ИП: стоя прямо, руки опущены вдоль туловища. Вдох – поворот головы вправо. На следующем вдохе поворот головы влево, не останавливаясь посередине.
8.
"Ушки". ИП: то же. Вдох – наклон головы, пытаясь достать правое плечо ухом. Выдох – ИП. Вдох – наклон головы в левую сторону.
9.
"Маятник головой". ИП: то же. Вдох – наклон головы вперед – взгляд в пол. Выдох – плавное возвращение головы в исходное положение. Вдох – запрокидывание головы, взгляд в потолок.
В каждом упражнении выполняют по 12 повторов, каждый по 8 движений. Между повторами делают перерыв 3-5 секунд. Упражнения выполняют исключительно в этом порядке, каждое предыдущее подготавливает позвоночник к следующему. Все упражнения выполняют максимально осторожно, чтобы не усугубить состояние.
Гимнастику делают ежедневно, утром и вечером, за полчаса до или через час после приема пищи. Улучшение в позвоночнике при начальной степени сколиоза заметны через 3-2 месяца. При 3-4 степени потребуется более полугода регулярных упражнений.
Гимнастика Шрот
Гимнастика Катарины Шрот основана на специальных дыхательных упражнениях, которые направлены на исправление сколиотических изменений. Эффективность данной методики признана западной медициной. Гимнастика Шрот входит в перечень услуг обязательного медицинского страхования в Германии. Она может использоваться как самостоятельный метод, или совместно с корсетом.Гимнастика Шрот назначается:
1.
Детям для исправления сколиоза от 10 до 20 градусов.
2.
Взрослым для улучшения внешнего вида и снятия болей.
В основе методики, лежит утверждение, что при сколиозе большая часть воздуха поступает в выпуклую половину грудной клетки. Такое патологическое дыхание провоцирует ротацию (поворот) позвонков. Поэтому для лечения необходимо особое деротирующее (направленное на обратный разворот позвонков) дыхание, при котором больной сознательно наполняет воздухом сжатую половину грудной клетки. Результат: позвоночник растягивается, и увеличиваются расстояния между позвонками сколиотической дуги.
Упражнения на фоне ассиметричного дыхания подбираются индивидуально для каждого пациента. Особого мастерства в этом достигли немецкие медики. Первые центры, работающие по методу Шрот, появились и в РФ. Для лечения сколиоза первый курс проходят с врачом-инструктором, далее больной повторяет упражнения самостоятельно, ежедневно по 20-30 раз.
Упражнения выполняют лежа, сидя, стоя и в движении. Многократное повторение вырабатывает рефлекс, результатом которого становится принятие правильного положения тела и поддержание его в течение всего дня.
Преимущества:
- методика разработана специально для лечения сколиоза, поэтому отличается высокой эффективностью;
- устраняет реберный горб;
- улучшает состояние позвоночника в целом;
- эффективна в любом возрасте.
- сколиоз свыше 10 градусов любого отдела позвоночника.
- острые инфекционные заболевания и обострение хронических;
- злокачественные опухоли;
- недавно перенесенные инфаркты и инсульты;
- острые тромбозы;
- нарастание сердечно-сосудистой недостаточности .
- первые занятия необходимо проводить с тренером;
- недостаток специалистов необходимого класса;
- для получения эффекта необходимы длительные тренировки.
Насколько эффективна мануальная терапия сколиоза?
Мануальная терапия сколиоза эффективна на ранних этапах болезни, когда есть только функциональные нарушения, но еще не сформировались структурные изменения.Принцип работы мануального терапевта. Врач определяет наличие функционального блока – участка, где позвонки расположены близко и сдавливают мягкие ткани. Каждый сеанс мануальный терапевт воздействует только на 2 сегмента, обычно это верхний и нижний позвонки искривленного участка (функционального блока). Мягкими не силовыми приемами он разблокирует эти позвонки, уменьшая давление на нервы и сосуды, отходящие от спинного мозга.
Обычно сеанс мануальной коррекции позвоночника проводится один раз в неделю. После этого результат закрепляется ЛФК и электростимуляцией. Если исправить искривление за раз, то без должной мышечной поддержки позвоночник через несколько часов вновь вернется в неправильное положение.
Лечебный эффект от мануальной терапии:
- уменьшение боли ;
- улучшение функции дыхания;
- коррекция косого положения таза;
- устранение бокового наклона 2-го шейного позвонка, вызывающего шейный сколиоз;
- уменьшение сколиотической дуги.
- сколиоз 1-2 степени (искривление до 10 градусов) у детей старше 14 лет и взрослых;
- функциональный сколиоз, когда нарушена функция позвоночника, но структура позвонков нормальная;
- сколиоз, возникший вследствие разной длины конечностей;
- сколиотическое нарушения осанки.
- структурный сколиоз (собственно врожденный сколиоз) – в сколиотическую дугу входят позвонки с измененной структурой, в том числе позвонки с клиновидными или скрученными телами;
- сколиоз 3-4 степени;
- злокачественная опухоль любой локализации;
- туберкулезное повреждение позвоночника ;
- системные заболевания соединительной ткани;
- острые заболевания спинного мозга;
- некоторые врожденные патологии позвоночника.
- У мануального терапевта должно быть высшее медицинское образование и специализация по ортопедии или неврологии. Желательно, чтобы этот специалист работал в гос. учреждении. И помните, квалифицированный специалист может ответить на любые ваши вопросы относительно принципов действия мануальной терапии.
- Сеанс мануальной терапии должен начинаться с массажа для подготовки тканей к воздействию.
- Запрещены любые методики одномоментного вправления – «трастовые» приемы.
- Количество сеансов не должно превышать 1 в неделю и 3 на курс (если речь не идет об острой травме). Методики, когда назначают 20-30 сеансов в месяц, приводят к «разбалтыванию» позвоночника. Он теряет естественную стабильность, что вызывает прогрессирование болезни в любом возрасте.
- Лечебная физкультура необходима и до, и после лечения. После того, как позвонки разблокированы и возращены на место, необходимо, чтобы они зафиксировались в таком положении. Для этого необходимо иметь крепкий мышечный корсет.
- Массаж способствует улучшению кровообращения и укреплению мышц. Массаж снимает спазм в мышцах, который часто сопутствует сколиозу.
- Электростимуляция мышц. С помощью электрических импульсов вызывают сокращение мышечных волокон. Такое воздействие позволяет укрепить мышцы, поддерживающие позвоночник в физиологическом положении.
- Строго выполняйте рекомендации мануального терапевта относительно массажа, гимнастики, высоты подушки и ограничения при подъеме тяжестей. Их несоблюдение может стать причиной ухудшения состояния.
1.
С помощью мануальной терапии лечится только 1 и 2 степень сколиоза. Если мануальный терапевт берется за больных с 3-4-й степенью, то стоит усомниться в его квалификации.
2.
Доверять свое здоровье можно проверенным специалистам, которые имеют опыт в лечении сколиоза. Советуем внимательно изучить специализированные форумы по сколиозу и принять во внимание советы опытных пользователей.
3.
Неосторожные действия мануальщика могут привести к быстрому прогрессированию сколиоза и даже к инвалидности . Мышечный спазм при сколиозе рассматривается, как защитная реакция организма, которая не дает позвоночнику искривляться далее. Нарушение этого механизма может дать старт прогрессированию болезни и привести к быстрому увеличению градуса дуги.
4.
Увеличение подвижности в сколиотической дуге с помощью мануальной терапии в условиях несимметрично развитых мышц приводит к увеличению угла сколиоза. Поэтому, прежде чем идти к мануальному терапевту, необходимо 3-4 месяца интенсивно заниматься лечебной физкультурой.
В заключении: официальная медицина, отечественная и зарубежная, считает мануальную терапию вспомогательным методом, а основную роль отводит ЛФК. Под ним подразумевают не только комплекс упражнений лечебной физкультуры, но и ношение корсетов.
Можно ли вылечить сколиоз?
Вылечить сколиоз полностью можно далеко не во всех случаях. Высока вероятность навсегда избавиться от сколиоза лишь до полового созревания, пока не произошло полное окостенение позвонков.Врачи разделяют несколько категорий больных, каждая из которых имеет свои шансы на успех в борьбе с болезнью:
1. I
-
III
степень сколиоза в раннем детском возрасте
до 6-7 лет.
Младенческий и детский сколиоз можно вылечить полностью. Особенно благоприятный прогноз у детей до 3-х лет. При активном образе жизни и регулярных занятиях спортом возможно самоизлечение.
2. I
-
III
степень сколиоза у детей до 10-11 лет можно вылечить
с помощью массажа, различных методик лечебной физкультуры и корректирующих корсетов. В этом случае прогноз расценивается, как хороший.
3. Сколиоз менее 20 градусов (I
-
II
степень) у подростков (старше 11 лет) и взрослых
редко удается вылечить полностью. Однако если он не прогрессирует, то не создает значительных проблем.
4. Сколиоз свыше 20 градусов у взрослых
с помощью консервативного лечения исправить не удастся. В этом случае выпрямить ось позвоночника можно только хирургическим методом. Однако интенсивное консервативное лечение может избавить от болей в спине, значительно улучшить внешний вид и качество жизни.
Одной из наиболее распространенных проблем опорно-двигательного аппарата является сколиоз позвоночника, который может внести существенный разлад в нормальную работу всего человеческого организма.
Опорно-двигательный аппарат человека имеет достаточно сложную структуру. При этом все его элементы и детали действуют сообща, образовывая тем самым определяющие функции человеческого организма, благодаря которым он и добился существенного превосходства над иными животными популяциями. Тем не менее, иногда возникают достаточно специфические ситуации, когда опорно-двигательная система не может полноценно исполнять возложенные на нее функции. Вследствие сложности и большого числа конструктивных элементов, входящих в состав этого аппарата, подобные проблемы могут иметь множество причин, продиктованных перебоями в работе той или иной его части.
Физиология образования сколиоза и его возрастные характеристики
Что такое сколиоз? Этим вопросом задаются многие дети, когда впервые слышат об угрозе его образования. Ответить на него может любой просвещенный человек, а уж педиатр сможет преподнести его наиболее точное описание. Итак, сколиоз позвоночника — это несвойственная деформация костной ткани, происходящая преимущественно в детском возрасте. Обусловлен этот факт незрелостью организма ребенка и его неполноценностью.
Каждому из нас известно, что дети отличаются наибольшей пластичностью тканей и способностью к их регенерации. Это утверждение касается абсолютно всех их видов. Кости не являются исключением из общего списка, поскольку также имеют гораздо более мягкую структуру, нежели у взрослых. С одной стороны, это обеспечивает небывалую подвижность и пластичность, которой обладают дети. Однако, с другой, этот факт способствует деформации структуры некоторых сложных систем, состоящих из подобных частей. В первую очередь это касается позвоночника ребенка, который начинает неправильно развиваться вследствие деформации костной и соединительной ткани.
Происходят подобные изменения структуры позвоночного столба с 3-летнего возраста и оканчивают свое развитие лишь после окончательного затвердения костной структуры, которая наступает при достижении ребенком 16 лет. Таким образом, период 3-16 лет является определяющим и требует неусыпного контроля за состоянием ребенка, а также полноценностью функционирования его опорно-двигательного аппарата. Только аналогичный подход позволит избежать негативных последствий, которые могут возникнуть при игнорировании первичных признаков развития болезни.
Влияние сколиоза на внешность человека и стадии его развития
Каждого из нас заботит собственная внешность. В особенности важным этот аспект становится после достижения ребенком половой зрелости и превращения его в полноценного члена общества. Происходит это, как правило, в 12-14 летнем возрасте и знаменуется значительными изменениями, происходящими в организме.
Сколиоз позвоночника и его проявления могут внести существенный вклад во внешность человека, изменяя ее и предавая ей не специфические черты. К тому же, запущенные стадии этой болезни характеризуются нарушениями в работе внутренних органов. Исходя из аналогичного положения вещей становится ясно, что структура организма претерпевает существенные изменения, что делает невозможным его полноценное функционирование. Поэтому крайне важным аспектом является контроль за состоянием опорно-двигательного аппарата, производимый в детском возрасте, кроме того, немедленное реагирование на малейшие изменения, происходящие с ним.
При этом следует учесть, что любые трансформации, происходящие с позвоночником, не происходят мгновенно. Как правило, подобные изменения протекают медленными темпами, затягиваясь на долгие годы. Игнорирование начальных стадий этой болезни может привести к существенным нарушениям его функционирования и изменению внешнего облика человека. Исходя из этого, можно выделить степени сколиоза, характеризующие характер деформации и образовываемое ею воздействие на организм человека:
- I степень;
- II степень;
- III степень;
- IV степень.
Подобные критерии как нельзя четко передают картину происходящей деформации и позволяют определить характер последствий, нанесенных каждым видом в отдельности.
Классификация стадий прогрессирования сколиоза и характеристика каждого из них в отдельности
Как определить сколиоз? Первая стадия характеризуется отхождением от нормы в пределах до 10 градусов. При таком характере искривления находит свое проявление небольшая сутулость, которая практически не видна. Кроме того, может начать свое развитие асимметрия, продиктованная начальной степенью отхождения позвоночника от нормы.
Вторая стадия имеет значительные показатели искривления и несет в себе гораздо более видимые последствия. Уровень отхождения от нормы при таком характере деформации варьируется в пределах 11-25 градусов. При такой структуре нарушений проявляется заметная асимметрия тела человека, а также образовывается мышечный валик.
Образование третьей стадии сколиоза имеет ярко выраженные симптомы и характеризуется отклонениями от нормы в размере 26-50 градусов. Среди них выделяют следующие:
- деформация грудной клетки;
- образование реберного горба;
- перекос таза;
- нарушение осанки;
- сильная асимметрия.
Четвертая степень имеет показатели превышающие 50 градусов и, кроме всех приведенных выше симптомов, подразумевают их ухудшение. Наступление этой стадии приводит к необратимости последствий искривления и пожизненного их статуса. Нарушения в работе внутренних органов и полная дисфункция опорно-двигательного аппарата приводит к существенным проблемам со здоровьем. При наступлении последней стадии болезни присуждается пожизненная инвалидность при сколиозе, не требующая ежегодного подтверждения.
Разновидности сколиоза: форма позвоночника и зависимости от места локализации болезни
Классификация сколиоза не оканчивается на определении степеней его развития. Одной из наиболее важных его характеристик является подразделение болезни по форме искривления, поскольку именно она ответственна за определенные нарушения, происходящие в организме. Исходя из этого принципа, существуют следующие виды сколиоза:
- С — образной формы — подразумевает наличие одной дуги искривления. Она может быть локализована как в грудном отделе позвоночника, так и поясничном отсеке.
- S — образной формы — подразумевает наличие двух изгибов позвоночного столба. Как правило, находит свое отображение как в верхнем, так и в нижнем отделе позвоночника.
- Z — образной формы — подразумевает наличие трех дуг, затрагивающих практически весь позвоночник. Кроме того, такой вид сколиоза, кроме продольного искривления, характеризуется еще и поперечным его изгибом. Что существенно затрудняет движение человека и его мобильность.
Кроме того, существует определенное разделение по месту дислокации заболевания. Аналогичная классификация определяет конкретную локализацию сколиоза и бывает следующих видов:
- шейный;
- грудной;
- поясничный;
- комбинированный.
Исходя из названия каждого из этих подвидов, можно понять конкретное место образования недуга. Единственным исключением является комбинированный сколиоз, который подразумевает наличие двойного в приведенных выше отделах.
Могут ли врожденные дефекты стать катализатором для образования сколиоза?
Классификация разновидностей этого заболевания будет неполной без достаточно специфических ее разновидностей, обусловленных генетическими дефектами. Среди них выделяют следующие виды:
- компенсаторный;
- диспластический;
- анталгический.
Каждый из этих специфических видов обусловлен генетическими отклонениями, образованными вследствие сбоя при формировании костной ткани. Врожденный сколиоз не имеет особых внешних причин и образовывается из-за неполноценности развития организма человека, заложенного природой.
Компенсаторный сколиоз имеет свои определенные причины, несвязанные с воздействием внешних факторов. Возникает он в результате разной длины ног и призван компенсировать эту разность. Под действием гравитации тело человека притягивается к земле. В нормальном состоянии ноги имеют одинаковый размер, что не дает позвоночнику изменять свою форму. Различный их размер требует сохранения нарушенного баланса, необходимого для образования устойчивости. В результате этого позвоночник принимает на себя всю нагрузку, деформируясь и изменяя свою форму.
Диспластический сколиоз является еще одной разновидностью врожденной патологии, оказывающей свое влияние на состояние человека. Характеризуется аналогичный подвид болезни боковой деформацией позвоночника, что, в свою очередь, ведет к нарушению обмена веществ в нем и его воздействия на соседние органы, которые подвергаются давлению.
Анталгический сколиоз появляется из-за защемления корешков нервных окончаний, которое происходит вследствие патологического процесса, возникающего в организме и оказывающего на него свое негативное влияние.
Симптомы развития сколиоза и важность его своевременного выявления
Исходя из всех приведенных выше разновидностей можно выделить общие симптомы сколиоза. Некоторые из них сходны для каждого вида, другие же специфичны. Однако тоже имеют свое воплощение при некоторых стадиях развития болезни. Основные признаки сколиоза выглядят следующим образом:
- асимметрия плеч или поясницы;
- деформация грудной клетки;
- нарушение походки;
- неправильная осанка;
- головные боли;
- сбои в работе внутренних органов;
- боли в спине или пояснице.
Приведенные выше последствия сколиоза дают четкое понятие о наличие болезни и степени ее прогрессирования. Следует принять во внимание, что чем большее выражены эти факторы, тем большей деформации подвергся позвоночный столб. Преодоление болезнью IV стадии подразумевает наиболее острый характер проявлений и невозможность исправления ситуации. Поэтому диагностика заболевания должна быть проведена как можно раньше, т. е. при малейших признаках образования подобных проблем.
Причины образования сколиоза и необходимость его своевременного лечения
Однако в большинстве случаев они связаны с неравномерным распределением нагрузки на позвоночный столб. В отсутствие генетических недостатков или иных специфических болезней образование недуга кроется лишь в неправильном распределении веса, который переносит ребенок. Общие причины сколиоза выглядят следующим образом:
- неравномерное распределение нагрузки на позвоночник;
- неправильная поза при сидении;
- врожденные дефекты;
- специфические заболевания соединительных тканей;
- нарушение обмена веществ;
- дистрофия мускулатуры;
- травмы позвоночника;
- последствия ДЦП;
- опухоли позвоночника.
Аналогичные состояния в наибольшей мере ответственны за образование заболевания и приводят к его прогрессированию. В целом малейшие симптомы сколиоза, замеченные родителями у их ребенка, должны стать сигналом для обращения к ортопеду и проведения им комплексного исследования на предмет обнаружения деформации позвоночника.
Лишь выявление болезни на ранних стадиях позволит быстро и безболезненно нейтрализовать ее, кроме того, уберечь ребенка от проблем с опорно-двигательной системой в будущем. Поздние стадии выявления недуга требуют гораздо более серьезного подхода, вплоть до хирургического вмешательства и установки металлических пластин непосредственно в позвоночник. Игнорирование же симптомов может иметь серьезные последствия сколиоза, которые нельзя будет обратить вспять, и существенно повлияют на здоровье человека.
Сикилинда Владимир Данилович
Сикилинда Владимир Данилович, Профессор , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой травматологии и ортопедии Ростовского государственного медицинского университета, Вице-президент Всероссийской Ассоциации травматологов-ортопедов ЮФО
проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)
Запись на консультацию
Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна — врач-травматолог-ортопед
Запись на консультацию
Если в начальные периоды сколиотическая болезнь не вызывает каких-либо серьезных и значительных изменений в нормальном анатомическом строении отдельных позвонков, их элементах и позвоночнике в целом, не сказывается на форме позвоночного канала, расположении его содержимого, взаимоотношениях дурального мешка, спинного мозга и спинномозговых корешков со стенкой позвоночного канала, взаиморасположении органов грудной клетки и брюшной полости, органов шеи и крупных кровеносных сосудов, то по мере прогрессирования заболевания и свойственного ему прогрессирования деформации позвоночника - переход функционального сколиоза в структуральный - в первую очередь в позвоночнике, грудной клетке, паравертебральных органах и тканях происходят весьма серьезные анатомические и морфологические изменения. Серьезное изменение претерпевает взаимоотношение между элементами спинного мозга и позвоночным каналом, а также позвоночником и проходящими около него крупными артериальными и венозными стволами. Не менее глубоким изменениям подвергается взаиморасположение органов грудной клетки и брюшной полости.
Анатомо-морфологические изменения при сколиотической болезни давно привлекали внимание исследователей.
Отдельные анатомические изменения, наблюдавшиеся при сколиотической болезни, в частности, в позвоночнике, описаны целым рядом авторов. В последние годы (1964-1971) серия весьма обстоятельных и серьезных работ, посвященных патологической анатомии сколиотического позвоночника, опубликована И. А. Мовшовичем. Глубокие и всесторонние исследования в области рентгеновской анатомии сколиотической болезни (позвоночник, органы грудной клетки и брюшной полости, органы мочевыводящей системы) были проведены и опубликованы нашим сотрудником И. А. Рицем. В число изучавшихся им больных вошла значительная часть оперированных нами больных.
По мере развития и прогрессирования заболевания усугубляются анатомические изменения в позвоночнике. Наибольшей выраженности они достигают при сколиотической болезни III-IV степени (по клинической классификации В. Д. Чаклина).
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ГРУДНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
В грудном отделе по мере формирования грудной кривизны и возникающей торсии происходит смещение тела грудного позвонка в выпуклую сторону дуги искривления. Вследствие этого передняя поверхность грудных позвонков, особенно тех, которые расположены на вершине дуги искривления, обращена не вентрально, а в сторону выпуклости дуги (при правостороннем сколиозе - вправо!), а порой и несколько кзади. В процессе оперативных вмешательств на грудной дуге сколиотического позвоночника нам неоднократно приходилось наблюдать такую крайнюю степень смещения тела позвонка в сторону выпуклой поверхности кривизны и кзади, что вертебральные концы ребер этой стороны подвергались крайней степени атрофии от длительного и постоянного давления телами смещенных позвонков и представляли собой тонкие, легко ломающиеся костные пластинки. Меняется и взаиморасположение задних элементов грудных позвонков. Корень дужки на выпуклой стороне удлиняется, а на вогнутой представляется более коротким. Вследствие этого позвоночное отверстие расширяется на выпуклой стороне и выглядит более узким на вогнутой. Позвонки представляются клиновидно деформированными-
Клиновидной деформации с основанием клина, обращенного в выпуклую сторону, подвергаются и межпозвонковые диски. На вогнутой стороне кривизны они значительно сужены и порой не дифференцируются на прямой спондилограмме. Межпозвонковые диски, как показали наши исследования, подвергаются глубоким дистрофическим изменениям. По вогнутой стороне кривизны вблизи замыкательных пластинок тел позвонков образуются костные разрастания, которые следует рассматривать как реакцию организма на повышенную вертикальную нагрузку этой стороны искривленного позвоночника, видимо, сходную с той, которая возникает в крупных суставах при деформирующих артрозах как приспособительная реакция, направленная на увеличение площади опоры.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ОТДЕЛЬНЫХ ПОЗВОНКАХ
Меняются положение и форма отростков позвонков.. Поперечные отростки на выпуклой стороне отклоняются кзади и становятся более массивными. Суставные отростки на вогнутой стороне принимают более горизонтальное положение их суставные фасетки расширяются. На прилежащих участках дужек формируются новые сочленяющиеся поверхности. По выпуклой стороне менее нагружаемые суставные отростки становятся менее мощными. Их суставной хрящ истончается. Остистые отростки грудных позвонков, особенно позвонков, расположенных на вершине искривления, отклоняются в выпуклую сторону. Собственно полудужка выпуклой стороны укорочена по сравнению с полудужкой вогнутой стороны.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ СВЯЗОК
Серьезные изменения претерпевает и связочный аппарат. Передняя продольная связка, прочно связанная с телами позвонков, по мере развития деформации смещается в выпуклую сторону, где она разволокняется и истончается. В отличие от этого часть передней продольной связки, относящаяся к вогнутой стороне, уплотняется, становится более прочной и напряженной. Это приводит к дополнительной фиксации деформации и крайне затрудняет, препятствует коррекции деформации.
Меньшие изменения претерпевает задняя продольная связка, так как она расположена ближе к центру вращения позвоночника по вертикальной оси. Будучи прочно фиксированной к фиброзным кольцам межпозвонковых дисков, она имеет тенденцию смещаться в вогнутую сторону и не претерпевает таких изменений, как передняя. Надостистая связка в некоторой степени напоминает тетиву лука, проходящую по верхушкам остистых отростков, что также способствует фиксации деформации позвоночника и мешает его последующей коррекции. Грудная кривизна в значительном большинстве случаев сочетается с деформацией позвоночника в сагиттальной плоскости, что приводит к формированию не чисто бокового искривления, а сочетанной деформации позвоночника во фронтальной и сагиттальной плоскостях - к кифосколиозу. Значительно реже наблюдается чисто фронтальная сколиотическая деформация, а примерно в 10-12% случаев она сочетается с уплощением грудного отдела позвоночника и даже некоторым его лордозированием.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЯСНИЧНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА
Несколько иные изменения происходят в поясничном отделе позвоночника. Это прежде всего следует объяснить его анатомо-функциональными особенностями. Как известно, физиологической нормой поясничного отдела позвоночника является его искривление кпереди - поясничный лордоз. Из- за наличия лордоза основные вертикальные нагрузки этого отдела позвоночника приходятся на его задние элементы и в значительно меньшей степени-на передние. Второй особенностью поясничного отдела позвоночника является отсутствие дополнительного жесткого крепления в виде ребер и грудины, которое свойственно грудному отделу. И, наконец, третьей особенностью является наличие мощных межпозвонковых дисков - этих совершеннейших биологических амортизаторов, способных противостоять значительным вертикальным нагрузкам.
Следует отметить, что механические и биохимические свойства поясничного отдела позвоночника как базиса позвоночного столба, привлекали внимание исследователей еще в конце прошлого столетия. В последующие годы интерес к этой проблеме не снижался. Особенно настойчивыми были попытки выяснить биомеханику различных анатомических элементов поясничного отдела позвоночника при вертикальных нагрузках, вызывающих компрессию. В исследованиях вышеперечисленных и других авторов был установлен весьма важный факт, свидетельствующий о том, что устойчивость межпозвонкового поясничного диска к компрессионным усилиям значительно выше, чем устойчивость тела позвонка. Экспериментальные исследования Grocke (1932) и Virgin (1951, 1958) показали, что эластичность межпозвонковых дисков сохраняется в той или иной степени до глубокой старости и связана, главным образом, с состоянием пульпозного ядра.
Новым стимулом к изучению физиологии и биомеханики пульпозного ядра межпозвонкового диска
явилось открытие его физико-химических и гисто-физических качеств. Работы Keus и Kompere (1932), Puschel (1940), Sylven (1950) и других позволили установить, что пульпозное ядро является осмотической системой, способной претерпевать изменения в зависимости от количества находящейся в ней воды.
Еще Fick (1904) указывал на то, что пульпозное ядро межпозвонкового диска обладает внутренним давлением. В литературе последних двух-трех десятилетий неоднократно обсуждался вопрос о внутридисковом давлении в норме и в патологических условиях, однако эта дискуссия не базировалась на точных сведениях об истинном давлении, определявшемся прямым способом.
В середине 50-х годов нашего столетия Nachemson с сотрудниками создал прибор для измерения давления внутри диска и провел, серию исследований на трупах, а также на нескольких добровольцах в клинике.
Однако использованное им тензометрическое устройство в нашем представлении являлось сложным и не совсем удобным при использовании в клинике. Вместе с тем изучение внутридискового давления, установление точных физиологических параметров его при различных условиях жизнедеятельности человека, особенно при патологических изменениях межпозвонкового диска, имеет не только теоретическое, но большое прикладное диагностическое значение.
Сколиоз: первые экспериментальные исследования
По нашей инициативе при помощи специально сконструированного прибора (иглы-зонда), позволяющего получить точную количественную характеристику давления внутри диска, было предпринято изучение внутридискового давления в пульпозном ядре поясничных межпозвонковых дисков человека в эксперименте на трупном материале и в клинике.
Игла-зонд представляет собой инъекционную иглу диаметром 1,9 мм и длиной 180 мм, с запаянным свободным концом. Миниатюрное тензометрическое устройство, базирующееся на полупроводниковых тензорезисторах, размещено в канале иглы, в концевой его части, в которой имеются два окна размерами 4 на 1,3 мм, смещенные по оси относительно друг друга. В упомянутых овальных окнах укреплены чувствительные к давлению гибкие металлические мембраны. Связанные с ними тензометрические датчики включаются в цепь слабого постоянного тока по мостовой схеме. Весь механизм прибора размещен в просвете иглы. Для удобства использования игла крепится на пустотелую рукоятку (рис. 1).
При введении иглы в пульпозное ядро межпозвонкового диска его внутреннее давление воздействует непосредственно на наружную поверхность барочувствительных мембран. Подмембранная полость, то есть канал иглы, сообщается с атмосферным давлением. Под действием разности внутридискового и атмосферного давлений мембрана деформируется, что приводит к изменению электрических свойств, связанных с ними полупроводниковых датчиков. Выходной сигнал тензометрического устройства может быть зарегистрирован соответствующим электроиндикаторным прибором без каких-либо промежуточных звеньев и усилителей. В наших опытах в качестве регистрирующего прибора чаще всего использовался лабораторный прибор магнитоэлектрической системы с теневой стрелкой типа М-193 или шлейфный лучевой осциллограф Н-700.
Показатели регистрирующего прибора предварительно калибровались в специальном калибровочном устройстве в диапазоне от 0 до 20 кг/см2. Многократные калибровки до, в течение и после эксперимента показали, что свойства и чувствительность иглы-зонда не изменяются.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЗВОНОЧНИКЕ: ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Эксперименты проводились на препаратах поясничного отдела позвоночника трупов людей: на нерасчлененном препарате поясничного отдела позвоночника, от которого предварительно тщательно отделялись мышцы, на межпозвонковых поясничных дисках, заключенных между смежными полутелами с сохранившимися отростками и связочным аппаратом, на поясничных межпозвонковых дисках, заключенных между двумя смежными полутелами и удаленными задними элементами позвонков.
Исследованию подвергнуто 120 поясничных межпозвонковых дисков на 30 препаратах поясничного отдела позвоночника. Пять препаратов было взято от трупов людей в возрасте от 18 до 28 лет, 12 - от 30 до 38 лет, 10 - от 40 до 46 лет, 3 - от 51 года до 64 лет. В 23 случаях исследовались анатомические препараты мужчин, в 7 - женщин.
Методика эксперимента состояла в том, что препараты поясничного отдела позвоночника подвергались вертикальной компрессии в круглых тисках специально сконструированного компрессионного аппарата, работающего на сжатом газе.
Было установлено, что соотношение внешнего давления на единицу площади диска с зарегистрированным внутридисковым давлением закономерно связано с величиной внешней нагрузки на диск. При малых нагрузках в пределах 25--50 кг давление в пульпозном ядре диска почти в два раза превышает внешнее. По мере возрастания сил компрессии этот показатель снижается, приближаясь к величине внешнего давления. Этот факт, по-видимому, не может быть связан с увеличением площади диска но мере усиления компрессии. По данным Hirsch (1959), Nachemson (1959, 1960), прирост площади диска даже при весьма резком сжатии не превышает 5-8%.
Пульпозное ядро имеет межклеточную жидкость, заключенную менаду сетью фибрилл.
Clowar и Buzaid (1952) нашли, что желатинозная масса ядра имеет неправильную овоидную форму диаметром 1-2,5 см. Эти данные позволяют нам рассматривать ядро как жидкую сферу, заключенную в эластическую оболочку кольца, приближающуюся к форме шара. В такой среде давление равномерно распределяется во все стороны. При малых силах сжатия площадь соприкосновения «шара» с поверхностями тел позвонков относительно невелика, что и приводит к значительному возрастанию соотношения давления внутри диска к давлению на единицу площади диска в целом. По мере увеличения сжатия эластическая оболочка деформируется, ядро как бы сплющивается, что приводит к увеличению его «опорной» поверхности с телами позвонков. Следует полагать, что именно это обстоятельство приводит к постепенному уменьшению коэффициента.
Полученные данные могут быть истолкованы, следующим образом: при малых вертикальных нагрузках основную роль амортизатора берет на себя пульпозное ядро диска, как бы предохраняя фиброзное кольцо от не свойственных его природе сил сдавления. При этом резко возрастают силы растяжения, действующие на фиброзное кольцо. Структура кольца предназначена для восприятия сил растяжения. При увеличении нагрузок ядро несколько уплощается, в процессе чего с увеличением сил растяжения на фиброзное кольцо начинают воздействовать и дополнительно силы сдавления.
В клинических условиях нами было установлено,
что внутридисковое давление колеблется в пределах 2-18 атмосфер, что зависит от степени вертикальных нагрузок на позвоночник.
Вследствие упомянутых причин более значительные структуральные изменения претерпевают задние элементы позвонков по вогнутой стороне, кривизны, по которой и располагаются основные силовые линии вертикальных нагрузок. Наибольшим изменениям подвергаются суставные отростки вогнутой стороны кривизны: они уплощаются и расширяются. При выраженных структуральных формах сколиотической болезни по вогнутой стороне поясничной кривизны появляются костные разрастания. Эти изменения- следствие ответной приспособительной реакции организма на избыточные вертикальные нагрузки. В отличие от этого на выпуклой стороне кривизны суставные отростки имеют значительно большую высоту, как бы удлиняются и превращаются в расположенные строго сагиттально зубья-распорки, которые веерообразно расклинивая позвонки, препятствуют коррекции поясничного отдела во фронтальной плоскости.. На вогнутой стороне кривизны полудужки сужены и несколько укорочены, а по выпуклой они представляются более широкими и удлиненными. Обратные изменения претерпевают корня дужек: на выпуклой стороне они укорочены, а на вогнутой - удлинены.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТЕЛАХ ПОЗВОНКОВ
Тела позвонков изменяются значительно меньше. Лишь при весьма грубых структуральных сколиозах они подвергаются клиновидной деформации, а значительно чаще их форма остается почти неизмененной. Значительно грубее выражена торсия позвонков, вентральная поверхность которых при выраженных степенях сколиотической болезни обращена не кпереди, а в сторону выпуклой поверхности деформации. Это следует объяснить наличием эластических прокладок, которые представляются мощными поясничными дисками. Именно они в первую очередь подвергаются грубой клиновидной деформации, вследствие которой их пульпозные ядра смещаются в выпуклую сторону. И лишь после того как межпозвонковые поясничные диски утратят свою роль амортизаторов из-за прогрессирующих дегенеративных изменений в них, появляются условия для деформации тел поясничных позвонков. Грубыми дегенеративными изменениями в межпозвонковых дисках, утрачивающих свою способность удерживать смежные позвонки, следует объяснить и не столь редко наблюдаемые боковые смещения поясничных позвонков - так называемый латероспондилолистез, порой приобретающий характер лестничного.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПОЗВОНОЧНОМ КАНАЛЕ
Определенным изменениям подвергается и позвоночный канал. Он становится неравномерным и сужается по вогнутой стороне кривизны, а по выпуклой - остается более широким. Довольно своеобразные и характерные изменения во взаиморасположении содержимого позвоночного канала и его костных стенок на уровне грудного отдела мы многократно наблюдали в процессе осуществлявшихся нами оперативных вмешательств. Совершенно закономерным является смещение дурального мешка и его содержимого в вогнутую сторону. Он как бы вдавливается в передне-боковую стенку вогнутой части позвоночного канала. Если по выпуклой поверхности кривизны от стенки костного канала его отделяет значительная прослойка эпидуральной клетчатки, то таковой почти не имеется по вогнутой поверхности.
Дуральный мешок представляется распластанным на выстоящих кзади задних поверхностях тел позвонков. Он как бы распят на них, растягивается в стороны и прижимается к передней стенке позвоночного канала напряженными и натянутыми в виде миниатюрных канатов спинномозговыми корешками. Вследствие этого меняется форма дурального мешка. Вместо свойственной ему формы округлого шнура из-за уменьшения его передне-заднего диаметра и относительного увеличения бокового диаметра он превращается в более плоский шнур, имеющий форму значительно вытянутого в поперечном направлении овала.
Не столь редко своей передне-боковой поверхностью, обращенной к вогнутой стороне кривизны, дуральный мешок фиксируется к костной стенке позвоночного канала фиброзными сращениями, что может имитировать утолщение твердой мозговой оболочки по вогнутой поверхности кривизны.
В ряде случаев собственно спинной мозг на вершине кифо- сколиотической деформации представляется более истонченным, уменьшенным в диаметре.
Эпидуральные вены расширены, наполнены кровью и застойны. Ниже вершины кифосколиоза и в области этой вершины пульсация спинного мозга менее отчетливо выражена, чем в более краниальных отделах. При вмешательствах по поводу осложнений сколиотической болезни нам приходилось наблюдать значительную атрофию спинного мозга, грубо выраженные явления венозного застоя и отсутствие пульсации на указанных выше уровнях.
Следует подчеркнуть, что после внутрикаиального множественного двустороннего рассечения спинномозговых корешков, которое осуществлялось нами в процессе выполнения операции транспозиции спинного мозга, дуральный мешок сразу же приобретал свойственную ему форму округлого шнура, более розоватый оттенок, а пульсация его становилась более отчетливой и явной. Это наводит на мысль о том, что не так уж неправы, видимо, были те авторы, которые считали, что спинальные осложнения при сколиотической болезни в известной степени зависят от несоответствия и неравномерности роста позвоночника и спинного мозга, которые в нормальных условиях полностью компенсируются, а в патологических могут привести к упомянутым изменениям.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕБЕР И ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Значительные изменения претерпевают ребра и грудная клетка в целом. По выпуклой стороне кривизны ребра деформируются во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. На выпуклой стороне кривизны ребра располагаются более вертикально и нередко накладываются друг на друга. В первую очередь, по мере формирования бокового искривления позвоночника, еще до возникновения структуральных изменений в нем, по выпуклой стороне формирующейся кривизны межреберные промежутки несколько увеличиваются, а по вогнутой - уменьшаются. Это происходит в силу того, что по вогнутой стороне ребра несколько сближаются, а по выпуклой - расходятся. В последующем по мере развития торсии головка прилежащего ребра испытывает постоянное давление, а поперечный отросток позвонка, к которому ребро также фиксировано, стремится оттянуть его кзади. Под воздействием этих сил и функционирующей мускулатуры вертебральный конец ребра по выпуклой стороне кривизны отклоняется кзади. Ввиду того, что стернальный конец ребра жестко связан с грудиной, в области своего угла ребро деформируется и перегибается. Так формируется реберный горб. Он приобретает форму пологого латерального.
При некоторых видах деформации позвоночника и выраженной торсии грудных позвонков
их поперечные отростки могут настолько отклониться кзади, что занимают почти сагиттальное положение и тогда возникает реберно-позвоночный или островершинным медиальный горб. На вогнутой стороне под воздействием противоположно направленных сил вертебральные концы ребер сглаживаются, как бы западают, а стернальные деформируются и образуют передний реберный горб. В целом деформируется и грудная клетка. При грубо выраженных степенях заболевания ее пространство, соответствующее плевральной полости выпуклой стороны, принимает порой щелевидную форму. Естественно, что столь грубое изменение формы грудной клетки не может не сказаться на функции органов грудной полости и в первую очередь легких. Степень сближения ребер по вогнутой стороне кривизны при грубых деформациях позвоночника столь велика, что ребра соприкасаются между собой. Залегающие между ними мышцы претерпевают крайнюю степень дегенерации. Между ребрами появляются фиброзные и даже фиброзно-хрящевые сращения.
Как упоминалось выше, одной из наиболее старых и распространенных теорий возникновения идиопатического сколиоза является теория о ведущей роли изменения мышечного равновесия, возникающего на противоположных сторонах туловища.
В нарушении мышечного баланса целый ряд авторов видит первопричину возникновения сколиотической болезни.
В литературе имеется значительное количество сообщений о результатах различных исследований мышечной ткани и мышц при сколиотической болезни. Они базируются в основном на морфологических и электрофизиологических методиках. Вместе с тем в доступной нам литературе мы не встретили работ, в которых бы изучалось состояние мышц при сколиотической болезни методом микрометрии, а также сократительная способность мышечного волокна при этом заболевании.
Морфологическому исследованию с использованием метода микрометрии были подвергнуты 53 мышцы, взятые у 1 1 детей с тяжелыми формами идиопатического сколиоза, 10 мышц - от 2 больных с диспластическим сколиозом и 9 мышц - от 3 больных с паралитическим сколиозом. Все оперированные были в возрасте от 8 до 15 лет. Исследованию были подвергнуты длинные, широкие и ротаторные мышцы вогнутой и выпуклой поверхностей деформированного позвоночника.
Извлеченные во время вмешательства мышцы фиксировались в 10% нейтральном формалине. После обычной гистологической проводки и обработки препаратов проводилась окраска гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону, а также окраска нервных элементов по Кампосу. Микрометрирование производилось окулярным микрометром. Количество ядер подсчитывалось по длине волокна в 200 мк. Количество капилляров подсчитывалось с помощью сетки для подсчета площадей в 1 см2 мышечного среза. Для исключения субъективизма в получении результатов все препараты предварительно зашифровывались.
При морфологическом исследовании мышц, изъятых у больных с идиопатическим сколиозом,
были отмечены выраженные в различной степени явления атрофии и дистрофии. Наблюдалась неравномерность мышечных волокон, их набухание, нечеткость границ, стертость поперечной исчерченности, более редкое расположение и снижение высоты темных дисков, толщина их в отдельных препаратах колебалась от 15 до 65 мк. В большинстве препаратов ядра оказывались смещенными к центру волокон, диффузно разбросанными. Они имели овальную или округлую форму и были гиперхромны. В части препаратов ядра располагались под сарколеммой цепочкой и были слабо окрашены в бледно-синий цвет. Диаметр ядер, расположенных цепочкой под сарколеммой, был меньше, чем диаметр ядер, диффузно расположенных и смещенных к центру волокон. Кое-где встречались безъядерные участки и гомогенизированные комплексы мышечных волокон. Количество ядер на протяжении волокна в 200 мк в одном и том же препарате колебалось от 0 до 20, причем определенной зависимости между толщиной волокна и количеством ядер в нем не обнаружено.
Соединительнотканные прослойки почти во всех препаратах представлялись отечными и разволокненными с множеством вытянутых и овальных фибробластов. Стенки сосудов крупного и среднего калибра были утолщены за счет адвентиции и интималыюго слоя. В противоположность этому стенки капилляров представлялись тонкими, просвет капилляров был расширен, эпителиальные клетки интимы набухшими с расплывчатыми ядрами. Количество капилляров в 1 см2 колебалось от 70 до 400. По мере увеличения возраста больных в изъятой у них мышечной ткани отмечалось некоторое увеличение количества капилляров на единицу площади. Колебание средних величин было незначительный! толщина мышечных волокон колебалась в пределах 30- 45 мк, количество ядер - от 3 до 10, капилляров - от 110 до 300.
При окраске по Кампосу во всех препаратах были выявлены дистрофические изменения нервных элементов, выражавшиеся, как правило, в неравномерном утолщении, варикозном вздутии и вакуолизации, в зернистом распаде миелиновых оболочек, прерывистости их. Более выраженные изменения были отмечены в двигательных нервных окончаниях, в которых наблюдались более резко выраженные фрагментации и вакуолизация.
При сравнении данных, полученных как при статистической обработке,
так и путем вычисления средней арифметической при изучении толщины мышечного волокна, количества ядер в нем, количества капилляров на единицу площади, с результатами морфологического исследования не было обнаружено какой-либо асимметрии между мышцами выпуклой и вогнутой сторон искривленного позвоночника. Не было также отмечено разницы в толщине мышечных волокон, в количестве ядер и капилляров не только в одноименной мышце на различных уровнях искривления, но и в разноименных мышцах.
Совершенно аналогичная картина была обнаружена при исследовании мышц, взятых у больных, страдающих диспластическим и паралитическим сколиозом.
Сократительная способность мышечного волокна ротаторных, длинных и широких мышц спины была изучена у 20 больных, оперированных по поводу идиопатического сколиоза III - IV степени и диспластического сколиоза и у 3 - паралитического. Из 20 больных было 2 мальчика и 18 девочек; все в возрасте от 7 до 17 лет. Изучению подвергнуто 117 препаратов мышечной ткани, изъятых у больных в процессе оперативных вмешательств. Сократительная способность мышечного волокна была изучена на 117 мышцах, а сократительная способность актомиозиновой нити-на 64.
Исследование проводилось по методике, описанной Л. А. Михайловской, Д. А. Новожиловым и И. И. Ивановым, которая заключалась в следующем:
После забора кусочки мышечной ткани опускались на 2-3 часа в дистиллированную воду на льду. Затем отдельные.мышечные волокна помещались в раствор Сент-Дьёрдьп после добавки капли 1% раствора АТФ, затем под микроскопом определялось сокращение их;
Для получения нити охлажденное кусочки мышц взвешивались, измельчались ножницами и в охлажденной ступке растирались с кварцевым песком. К измельченной мышечной ткани добавлялся тройной объем охлажденного раствора Вебера. Экстрагирование осуществлялось в течение 20 мин. при постоянном встряхивании. Затем экстракт оставлялся на 24 часа при 0°. Через сутки экстракт отжимался через двойной слой марли и центрифугировался. Полученный центрифугат - актомиозин - набирался в капилляр и выдувался в трижды дистиллированную воду. Часть нити отрезалась, помещалась в раствор Сент-Дьёрдьи и под микроскопом наблюдался синерезис при добавлении АТФ. Степень укорочения мышечного волокна и актомиозиновой нити выражалась в процентах по отношению к исходной длине.
При сравнении данных, полученных при статистической обработке, было обнаружено снижение сократительной способности мышечного волокна паравертебральных мышц, в то время как сократительная способность актомиозиновой нити находилась на нижних границах нормы. Выраженной асимметрии в сократительной способности мышечного волокна и актомиозиновой нити на выпуклой и вогнутой сторонах сколиотического позвоночника обнаружено не было.
При сопоставлении результатов, полученных путем вычисления средней арифметической, была выявлена некоторая асимметрия в сократительной способности мышечного волокна и актомиозиновой нити мышц спины, причем большая сократительная способность на вогнутой стороне искривления встретилась в два раза чаще, чем на выпуклой. Об отсутствии выраженной асимметрии свидетельствует и значение вероятности, то есть при увеличении количества опытов были отмечены противоположные результаты соответственно в 10, 16, 26, 39, 62, 64, 71 % случаев.
Совершенно аналогичные изменения сократительной способности мышечного волокна и актомиозиновой нити паравертебральных мышц были обнаружены и при диспластических, и при паралитических формах сколиотической болезни.
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ, ПОЛУЧЕННЫЕ ПРИ ОБСЛЕДОВАНИИ БОЛЬНЫХ
Для более полной характеристики функциональной способности мышц спины при сколиотической болезни, помимо упомянутых выше методик, было произведено и электромиографическое исследование длинных мышц спины на вершине искривления и противоискривления.
Отведение биопотенциалов с длинных мышц спины проводилось (В. С. Пронских) накожными и игольчатыми электродами при различной степени напряжения мышц у 24 больных в возрасте от 8 до 16 лет, страдавших сколиотической болезнью III-IV степени. Врожденный сколиоз был у 2 больных, диспластический - у 4, паралитический - у 4, идиопатический - у 14.
При расшифровке электромиограмм были получены три группы результатов: выраженная асимметрия биопотенциалов с мышц выпуклой и вогнутой сторон искривления и ослабление мышц вогнутой стороны как на вершине основного искривления, так и противоискривления; одностороннее ослабление мышц спины и ослабление мышц на выпуклой стороне. Не удалось отметить и каких-либо характерных изменений (асимметрия в токах действия на выпуклой и вогнутой сторонах, тип электромиографической кривой, количество биопотенциалов в минуту, величина биопотенциалов, длительность одной амплитуды в миллисекундах) в электромиографической кривой в зависимости от этиологического фактора сколиотической болезни. При записи электромиограммы игольчатыми электродами не наблюдалось разницы в биоэлектрической активности мышц по сравнению с электромиограммой, записанной накожными электродами.
Таким образом, выявленные однотипные изменения мышц без выраженной асимметрии на выпуклой и вогнутой сторонах искривления, отсутствие определенных закономерностей этих изменений при сколиотической болезни различной этиологии не могут свидетельствовать о снижении функциональной способности мышц как о первопричине сколиотической; болезни.
В процессе многократных оперативных вмешательств на передних отделах позвоночника при сколиотической болезни
нам приходилось убеждаться в том, что паравертебральные органы порой в значительной степени меняют свое нормальное положение и их взаимоотношения с позвоночником нарушаются. Знание этих отклонений при сколиотической болезни важно по двум причинам. Во-первых, оно необходимо хирургу-ортопеду при осуществлении различных оперативных вмешательств на сколиотическом позвоночнике. Во- вторых, оно необходимо врачу-хирургу при вмешательствах на внутренних органах у больных сколиотической болезнью.
В сопоставлении с имеющимися литературными данными коротко эти изменения сводятся к следующему.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ТРАХЕЕ
Трахея. При правостороннем грудном сколиозе (кифосколиозе) трахея в основном повторяет ход деформированного позвоночника и дугообразно искривляется вправо, а при кифосколиозе - вправо и кзади. Степень дугообразного искривления трахеи не соответствует степени деформации позвоночника. Ее средний отдел находится медиальнее вершины дуги искривления позвоночника, а при выраженном кифотическом компоненте деформации - средний и нижний отделы трахеи расположены несколько кпереди от искривленного кзади позвоночника. Имеет место и некоторое скручивание трахеи вокруг ее продольной оси справа налево.
При левостороннем грудном сколиозе (кифосколиозе) трахея несколько смещается влево (и кзади). Однако и в этом случае степень искривления трахеи не соответствует степени деформации позвоночника и вершина дугообразно искривленной трахеи располагается правее вершины искривления позвоночника. Вдоль вертикальной оси трахея в данном случае совершает поворот слева направо. Эти данные полезно знать врачу-анестезиологу, осуществляющему интубацию.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПИЩЕВОДЕ
Пищевод. Визуально в ране изменения соотношений пищевода и позвоночника заключаются в том, что при грубых кифосколиотических деформациях позвоночника пищевод как бы отходит несколько кпереди и медиально от вершины искривленного позвоночника. Детальное изучение рентгено- анатомии пищевода при сколиотической болезни, проведенное И. А. Рицем, показало большое многообразие тех изменений, которые претерпевает пищевод. Он может располагаться прямолинейно, дугообразно искривляться. В более редких случаях пищевод, повторяя изгибы позвоночника, может иметь 3-образную форму. Могут наблюдаться и угловые изгибы пищевода - двойные и даже множественные.
Пищевод может претерпеть и вращение вдоль вертикальной своей оси. Он может укоротиться и иметь расширение своего просвета на уровне дуги аорты и бифуркации трахеи.
Отмеченные изменения трахеи и пищевода имеют весьма важное практическое значение при интубации, эзофагоскопии и зондировании пищевода.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В СОСУДАХ
Грудная аорта и верхняя полая вена, по нашим визуальным данным, подвергаются примерно тем же изменениям во взаиморасположении с позвоночником, что и пищевод. Грудная аорта смещается в сторону вогнутой поверхности кривизны. Особенно выражено это смещение при правостороннем грудном сколиозе, при левостороннем - меньше. При выраженном кифотическом компоненте деформации, помимо смещения сосудов в сторону вогнутой стороны кривизны, грудные паравертебральные сосуды смещаются и кпереди, не прилегая к позвоночнику.
Брюшная аорта и нижняя полая вена, как правило, смещаются к вогнутой поверхности кривизны. В преобладающем количестве случаев наблюдается левостороннее искривление поясничного отдела позвоночника. Вследствие торсии позвонков влево и наличия поясничного гиперлордоза, весьма часто сопутствующего поясничному сколиозу, передняя и левая боковая поверхности тел поясничных позвонков оказываются свободными от сосудов, что облегчает манипуляции на них. Исключением из этого правила являются нижние поясничные и верхние крестцовые позвонки. Вследствие смещения брюшной аорты и нижней полой вены влево и наличия гиперлордоза левая общая подвздошная артерия и особенно левая общая подвздошная вена испытывают значительное натяжение и оказываются весьма интимно прижатыми к упомянутым позвонкам. Мобилизация и особенно смещения этих сосудов с передней поверхности тел позвонков составляют значительные технические трудности, что следует учитывать при вмешательствах на передних отделах пояснично-крестцовой области.
СКОЛИОЗ: АНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ: ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИЙ
При более редко встречавшихся правосторонних поясничных сколиозах вследствие смещения сосудов к вогнутой поверхности кривизны доступ к передней поверхности тел поясничных и верхних крестцовых позвонков из левостороннего оперативного доступа может оказаться весьма затруднительным, а порой и невозможным. Поэтому в каждом отдельном случае при наличии правостороннего поясничного сколиоза следует тщательно взвесить целесообразность использования право- или. левостороннего внебрюшинного оперативного доступа и в тех случаях, когда вмешательство на позвоночнике может быть ограничено нижними поясничными позвонками, отдать предпочтение правостороннему доступу. Следует помнить, что из правостороннего оперативного доступа осуществить вмешательство на верхних поясничных позвонках не представляется возможным.
Пограничный ствол обычно повторяет деформацию позвоночника и следует за его искривлениями.
Левый мочеточник, с которым приходится сталкиваться хирургу-ортопеду при левостороннем передне-наружном внебрюшинном оперативном доступе, обычно легко смещается и не лимитирует манипуляций на позвоночнике. Он в основном повторяет деформацию позвоночника и при левостороннем поясничном сколиозе дугообразно изогнут в левую сторону.
